Jumat, 23 Oktober 2009

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

1. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat psikososial.

Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat erat hubungannya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan (terutama yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal. Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang (“Discharge Planning”).

a. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.

1) Batuk (Cough)

Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti, kering.

2) Peningkatan Produksi Sputum.

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal (“Normal Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik. Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu. Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah mudah, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak.

3) Dyspnea

Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah dia mengalami dyspnea ?. kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.

4) Hemoptysis

Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh refleks batuk. Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.

5) Chest Pain

Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru. Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang berhubungan dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.

b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien. Secara umum perawat menanyakan tentang :

Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal :

a) Usia mulainya merokok secara rutin.

b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari

c) Usia melepas kebiasaan merokok.

2) Pengobatan saat ini dan masa lalu

3) Alergi

4) Tempat tinggal

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :

1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.

2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat.

3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.

2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)

a. Inspeksi

1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.

2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.

3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.

4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.

5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.

7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD

Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh klien.

9) Kelainan pada bentuk dada :

a) Barrel Chest

Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.

b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)

Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)

Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.

d) Kyphoscoliosis

Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.

Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.

Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral

10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.

11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan nafas.

b. Palpasi

Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).

Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.

Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.

Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.

Jenis suara perkusi :

Suara perkusi normal :
Resonan (Sonor)

Dullness

Tympany
: bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.

: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.

: musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.

Suara Perkusi Abnormal :
Hiperresonan

Flatness
: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara.

: sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi

Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.

Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih

Suara nafas normal :

a) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.

b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.

c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.

Suara nafas tambahan :

d) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.

e) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum

f) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.

g) Crackles

Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.

Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.

Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan.

Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan gangguan oksigenasi yang mencakup ventilasi, difusi dan transportasi, sesuai dengan klasifikasi NANDA (2005) dan pengembangan dari penulis antara lain :

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Ventilasi)

Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk secara efektif.

2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi Difusi)

Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan sistem vaskuler

3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Transportasi)

Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan PCO2

Selasa, 20 Oktober 2009

FISIOLOGI PERNAFASAN

Tujuan dari pernapasan adalah untuk menyediakan oksigen bagi jaringan dan membuang karbon dioksida. Untuk mencapai tujuan ini, pernapasan dapat dibagi menjadi empat peristiwa fungsional utama: (1) ventilasi paru, yang berarti masuk dan keluarnya udara dalam atmosfir; (2) difusi oksigen dan karbon dioksida antara alveoli dan darah; (3) transpor oksigen dan karbon dioksida dalam darah dan cairan tubuh ke dan dari sel; (4) pengaturan ventilasi dan hal-hal lain dari pernapasan. (Guyton, 1997)
Paru-paru dapat dikembangkempiskan melalui dua cara: (1) diafragma bergerak turun naik untuk memperbesar atau memperkecil rongga dada, dan (2) depresi dan elevasi costae untuk memperbesaratau memperkecil diameter anterioposterior cavitas thoracis. Adanya kenaikan volume ini akan mengakibatkan penurunan tekanan intrapulmonal sehingga udara akan mengalir dari tekanan tinggi (atmosfer) ke tekanan rendah (paru-paru). Akibat dari mengalirnya udara timbul suatu tegangan yang dinamakan tegangan permukaan. Agar menjaga alveolus tetap dapat mengembang dipelukan surfaktan yaitu sebuah bahan aktif permukaan yang dapat menurunkan tegangan permukaan. (Guyton, 2007)

ANATOMI dan HISTOLOGI SALURAN PERNAFASAN

Saluran penghantar udara yang membawa udara ke dalam paru adalah hidung, faring, laring, trakea, bronkus, dan bronkiolus. Saluran pernapasan dari hidung sampai bronkiolus dilapisi oleh membrana mukosa bersilia. Ketika masuk vestibulum nasi udara disaring, dihangatkan, dan dilembabkan oleh mukosa respirasi yang terdiri dari epitel toraks bertigkat, bersilia, dan bersel goblet. Permukaan epitel diliputi oleh cairan mukus. Gerakan silia mendorong mukus ke posterior di dalam rongga hidung dan ke superior pada sistem pernapasan bawah menuju ke faring. Udara mengalir dari faring menuju laring atau kotak suara. Selanjutnya menuju glotis dan akan bermuara di trakea. Trakea disokong oleh cincin tulang rawan berbentuk seperti sepatu kuda yang panjangnya kurang lebih 12,5 cm. Trakea akan bercabang yang dinamakan bifurcatio trachealis dimana pada percabangan tersebut ada bangungan yang bernama carina. Percabangan itu akan berlanjut sebagai bronkus primarius dexter et sinister yang akan kembali bercabang menjadi bronkus sekundus atau bronkus lobaris. Bronkus lobaris akan bercabang menjadi bronkus tertius atau segmentalis yang akan berlanjut menjadi bronkiolus terminalis. Setelah bronkiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru, yaitu tempat pertukaran gas. Asinus terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, dan sakus alveolaris terminalis. Terdapat dua tipe sel alveolar : pneumosit tipe I, merupakan lapisan tipis yang menyebar dan menutupi lebih dari 90% daerah permukaan, dan pneumosit tipe II yang bertanggung jawab atas sekresi surfaktan. (Wilson, 2005)

Senin, 19 Oktober 2009

KOLAPS PARU -PARU (Pneumothorax)

DEFINISI
Kolaps paru-paru / pneumothoraks (Pneumothorax) adalah penimbunan udara atau gas di dalam rongga pleura.
Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru-paru dan rongga dada.

Rongga pleura

PENYEBAB
Terdapat beberapa jenis pneumotoraks yang dikelompokkan berdasarkan penyebabnya:
  1. Pneumotoraks spontan
    Terjadi tanpa penyebab yang jelas.
    Pneumotoraks spontan primer terjadi jika pada penderita tidak ditemukan penyakit paru-paru. Pneumotoraks ini diduga disebabkan oleh pecahnya kantung kecil berisi udara di dalam paru-paru yang disebut bleb atau bulla. Penyakit ini paling sering menyerang pria berpostur tinggi-kurus, usia 20-40 tahun. Faktor predisposisinya adalah merokok sigaret dan riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.
    Pneumotoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit paru-paru (misalnya penyakit paru obstruktif menahun, asma, fibrosis kistik, tuberkulosis, batuk rejan).

  2. Pneumotoraks traumatik
    Terjadi akibat cedera traumatik pada dada. Traumanya bisa bersifat menembus (luka tusuk, peluru) atau tumpul (benturan pada kecelakaan kendaraan bermotor).
    Pneumotoraks juga bisa merupakan komplikasi dari tindakan medis tertentu (misalnya torakosentesis).

  3. Pneumotoraks karena tekanan
    Terjadi jika paru-paru mendapatkan tekanan berlebihan sehingga paru-paru mengalami kolaps.
    Tekanan yang berlebihan juga bisa menghalangi pemompaan darah oleh jantung secara efektif sehingga terjadi syok.
GEJALA
Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis).
Gejalanya bisa berupa:
Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk
- Sesak nafas
- Dada terasa sempit
- Mudah lelah
- Denyut jantung yang cepat
- Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.
Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Hidung tampak kemerahan
- Cemas, stres, tegang
- Tekanan darah rendah (hipotensi).

DIAGNOSA
Pemeriksaan fisik dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya penurunan suara pernafasan pada sisi yang terkena.
Trakea (saluran udara besar yang melewati bagian depan leher) bisa terdorong ke salah satu sisi karena terjadinya pengempisan paru-paru.

Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
  • Rontgen dada (untuk menunjukkan adanya udara diluar paru-paru)
  • Gas darah arteri.

    Rontgen pneumotoraks

  • PENGOBATAN
    Tujuan pengobatan adalah mengeluarkan udara dari rongga pleura, sehingga paru-paru bisa kembali mengembang.
    Pada pneumotoraks yang kecil biasanya tidak perlu dilakukan pengobatan, karena tidak menyebabkan masalah pernafasan yang serius dan dalam beberapa hari udara akan diserap.

    Penyerapan total dari pneumotoraks yang besar memerlukan waktu sekitar 2-4 minggu.
    Jika pneumotoraksnya sangat besar sehingga menggangu pernafasan, maka dilakukan pemasangan sebuah selang kecil pada sela iga yang memungkinkan pengeluaran udara dari rongga pleura. Selang dipasang selama beberapa hari agar paru-paru bisa kembali mengembang. Untuk menjamin perawatan selang tersebut, sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit.

    Untuk mencegah serangan ulang, mungkin perlu dilakukan pembedahan.
    Hampir 50% penderita mengalami kekambuhan, tetapi jika pengobatannya berhasil, maka tidak akan terjadi komplikasi jangka panjang.

    Pada orang dengan resiko tinggi (misalnya penyelam dan pilot pesawat terbang), setelah mengalami serangan pneumotoraks yang pertama, dianjurkan untuk menjalani pemedahan.
    Pada penderita yang pneumotoraksnya tidak sembuh atau terjadi 2 kali pada sisi yang sama, dilakukan pembedahan untuk menghilangkan penyebabnya.

    Pembedahan sangat berbahaya jika dilakukan pada penderita pneumotoraks spontan dengan komplikasi atau penderita pneumotoraks berulang. Oleh karena itu seringkali dilakukan penutupan rongga pleura dengan memasukkan doxycycline melalui selang yang digunakan untuk mengalirkan udara keluar.

    Untuk mencegah kematian pada pneumotoraks karena tekanan, dilakukan pengeluaran udara sesegera mungkin dengan menggunakan alat suntik besar yang dimasukkan melalui dada dan pemasangan selang untuk mengalirkan udara.

    INFARK MIOKARD

    DEFINISI
    Serangan Jantung (infark miokardial), (myocard infarct),(miokard infark) adalah suatu keadaan dimana secara tiba-tiba terjadi pembatasan atau pemutusan aliran darah ke jantung, yang menyebabkan otot jantung (miokardium) mati karena kekurangan oksigen.

    Infark miokardial

    PENYEBAB
    Serangan jantung biasanya terjadi jika suatu sumbatan pada arteri koroner menyebabkan terbatasnya atau terputusnya aliran darah ke suatu bagian dari jantung.
    Jika terputusnya atau berkurangnya aliran darah ini berlangsung lebih dari beberapa menit, maka jaringan jantung akan mati.

    Kemampuan memompa jantung setelah suatu serangan jantung secara langsung berhubungan dengan luas dan lokasi kerusakan jaringan (infark).
    Jika lebih dari separuh jaringan jantung mengalami kerusakan, biasanya jantung tidak dapat berfungsi dan kemungkinan terjadi kematian. Bahkan walaupun kerusakannya tidak luas, jantung tidak mampu memompa dengan baik, sehingga terjadi gagal jantung atau syok.

    Jantung yang mengalami kerusakan bisa membesar, dan sebagian merupakan usaha jantung untuk mengkompensasi kemampuan memompanya yang menurun (karena jantung yang lebih besar akan berdenyut lebih kuat).
    Jantung yang membesar juga merupakan gambaran dari kerusakan otot jantungnya sendiri. Pembesaran jantung setelah suatu serangan jantung memberikan prognosis yang lebih buruk.

    Penyebab lain dari serangan jantung adalah:
  • Suatu bekuan dari bagian jantungnya sendiri.
    Kadang suatu bekuan (embolus) terbentuk di dalam jantung, lalu pecah dan tersangkut di arteri koroner.
  • Kejang pada arteri koroner yang menyebabkan terhentinya aliran darah.
    Kejang ini bisa disebabkan oleh obat (seperti kokain) atau karena merokok, tetapi kadang penyebabnya tidak diketahui.

  • GEJALA
    Sekitar 2 dari 3 orang yang mengalami serangan jantung, beberapa hari sebelum terjadinya serangan merasakan nyeri dada yang hilang-timbul, sesak nafas atau kelelahan.
    Nyeri dada semakin sering muncul bahkan setelah melakukan aktivitas fisik yang ringan. Unstable angina seperti ini bisa berakhir menjadi suatu serangan jantung.

    Nyeri di pertengahan dada menjalar ke punggung, rahang atau lengan kiri; atau yang lebih jarang menjalar ke lengan kanan.
    Nyeri bisa timbul di tempat-tempat itu tanpa nyeri dada sama sekali.

    Nyeri pada serangan jantung mirip dengan nyeri pada angina tapi lebih hebat dan lebih lama, tidak berkurang dengan istirahat maupun pemberian nitroglliserin.
    Kadang-kadang nyeri dirasakan di perut dan disalahartikan sebagai salah makan, terutama karena setelah penderita bersendawa nyeri agak berkurang atau hilang untuk sementara waktu.

    Gejala lainnya adalah rasa seperti akan pingsan dan jantung berdebar.
    Irama jantung abnormal (aritmia) bisa mempengaruhi kemampuan memompa jantung atau bisa menyebabkan cardiac arrest (jantung berhenti memompa secara efektif), sehingga terjadi penurunan kesadaran atau kematian.

    Selama serangan, penderita bisa merasakan gelisah, berkeringat dan cemas dan bisa merasa ajalnya akan segera tiba.
    Bibir, tangan dan kaki tampak kebiruan.
    Penderita usia lanjut bisa mengalami disorientasi (linglung).

    Sebanyak 1 diantara 5 orang yang mengalami serangan jantung, hanya memiliki gejala yang ringan atau tanpa gejala sama sekali
    Serangan jantung seperti ini hanya bisa dikenali dari pemeriksaan rutin EKG beberapa waktu kemudian.


    KOMPLIKASI

    Komplikasi yang sering terjadi adalah ruptur miokardial, gumpalan darah, aritmia (gangguan irama jantung), gagal jantung atau syok atau perikarditis.

    Ruptur miokardial

    Otot jantung yang mengalami kerusakan akan menjadi lemah, sehingga kadang mengalami robekan karena tekanan dari aksi pompa jantung.
    2 bagian jantung yang sering mengalami robekan selama atau setelah suatu serangan jantung adalah dinding otot jantung dan otot yang mengendalikan pembukaan dan penutupan salah satu katup jantung (katup mitralis).
    Jika ototnya robek, maka katup tidak dapat berfungsi sehingga secara tiba-tiba terjadi gagal jantung yang berat.

    Otot jantung pada dinding yang membatasi kedua ventrikel (septum) atau otot pada dinding luar jantung juga bisa mengalami robekan. Robekan septum kadang dapat diperbaiki melalui pembedahan, tetapi robekan pada dinding luar hampir selalu menyebabkan kematian.

    Otot jantung yang mengalami kerusakan karena serangan jantung tidak akan berkontraksi dengan baik meskipun tidak mengalami robekan. Otot yang rusak ini digantikan oleh jaringan parut fibrosa yang kaku dan tidak dapat berkontraksi. Kadang bagian ini akan menggembung pada saat seharusnya berkontraksi.
    Untuk mengurangi luasnya daerah yang tidak berfungsi ini bisa diberikan ACE-inhibitor.

    Otot yang rusak bisa membentuk penonjolan kecil pada dinding jantung (aneurisma). Adanya aneurisma bisa diketahui dari gambaran EKG yang tidak normal, dan untuk memperkuat dugaan ini bisa dilakukan ekokardiogram.
    Aneurisma tidak akan mengalami robekan, tetapi bisa menyebabkan irama jantung yang tidak teratur dan bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan memompa jantung.
    Darah yang melalui aneurisma akan mengalir lebih lambat, karena itu bisa terbentuk bekuan di dalam ruang-ruang jantung.

    Bekuan darah

    Pada sekitar 20-60% orang yang pernah mengalami serangan jantung, terbentuk bekuan darah di dalam jantung. Pada 5% dari penderita ini, bekuan bisa pecah, mengalir di dalam arteri dan tersangkut di pembuluh darah yang lebih kecil di seluruh tubuh, menyebabkan tersumbatnya aliran darah ke sebagian dari otak (menyebabkan stroke) atau ke organ lainnya.
    Untuk menemukan adanya bekuan di dalam jantung atau untuk mengetahui faktor predisposisi yang dimiliki oleh penderita, dilakukan ekokardiogram.

    Untuk membantu mencegah pembentukan bekuan darah ini, seringkali diberikan antikoagulan (misalnya heparin dan warfarain).
    Obat ini biasanya diminum selama 3-6 bulan setelah serangan jantung.

    DIAGNOSA
    Jika seorang pria diatas 35 tahun atau seorang wanita diatas 50 tahun mengeluh nyeri dada, biasanya dipertimbangkan kemungkinan suatu serangan jantung.
    Diagnosis serangan jantung bisa diperkuat dengan melakukan pemeriksaan berikut:
    1. EKG
      Bila diduga terjadi suatu serangan jantung, maka EKG merupakan pemeriksan diagnostik awal yang paling penting.
      Beberapa kelainan bisa terlihat pada EKG, tergantung ukuran dan lokasi dari kerusakan jantung.
    2. Pemeriksaan darah
      Pemeriksaan darah dilakukan untuk menentukan kadar enzim tertentu.
      Enzim CK-MB dalam keadaan normal ditemukan di dalam otot jantung dan dilepaskan ke dalam darah jika terjadi kerusakan jantung. Peningkatan kadar enzim ini akan tampak dalam waktu 6 jam setelah serangan jantung dan menetap selama 36-48 jam. Kadar enzim ini biasanya diperiksa pada saat penderita masuk rumah sakit dan setiap 6-8 jam selama 24 jam berikutnya.
    3. Ekokardiogram
      Ekokardiogram akan menggambarkan berkurangnya pergerakan sebagian dari dinding ventrikel kiri (ruang jantung yang memompa darah ke seluruh tubuh), yang merupakan petunjuk adanya kerusakan karena serangan jantung.
    4. Radionuclide imaging.
      Penggambaran dengan radionuklida bisa menunjukkan berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otot jantung, yang merupakan petunjuk adanya jaringan parut (jaringan yang mati) akibat serangan jantung.

    PENGOBATAN
    Serangan jantung merupakan suatu keadaan darurat.
    Separuh kematian akibat serangan jantung terjadi dalam waktu 3-4 jam pertama setelah terjadinya gejala. Semakin cepat pertolongan diberikan, semakin besar kemungkinan penderita dapat tertolong.

    Seseorang yang diduga mengalami serangan jantung biasanya dirawat di unit perawatan jantung, dan untuk menilai kerusakan jantung, dilakukan pemantauan ketat terhadap irama jantung, tekanan darah dan jumlah oksigen dalam darahnya.

    Pengobatan Awal

    Biasanya segera diberikan tablet Aspirin yang harus dikunyah.
    Pemberian obat ini akan mengurangi pembentukan bekuan darah di dalam arteri koroner.

    Beta-blocker diberikan untuk memperlambat denyut jantung dan supaya jantung tidak bekerja terlalu berat memompa darah ke seluruh tubuh.
    Oksigen seringkali diberikan melalui sungkup muka atau selang kecil yang dimasukkan ke dalam lubang hidung. Dengan pemberian oksigen, maka tekanan oksigen di dalam darah akan meningkat sehingga lebih banyak oksigen yang sampai ke jantung dan kerusakan jantung dapat diperkecil.

    Jika suatu penyumbatan dalam arteri koroner dapat segera diatasi, maka jaringan jantung dapat diselamatkan.
    Bekuan darah dalam arteri seringkali dapat dilarutkan dengan terapi trombolitik, yaitu dengan memberikan streptokinase, urikinase dan aktivator plasminogen jaringan. Agar efektif, obat ini diberikan secara intravena dalam waktu 6 jam setelah terjadinya gejala serangan jantung; karena jika sudah lebih dari 6 jam, beberapa kerusakan sifatnya akan menetap.

    Pengobatan dini meningkatkan aliran darah pada 60-80% penderita dan bisa meminimalkan kerusakan jaringan jantung.
    Aspirin (mencegah pembentukan bekuan darah dari platelet) atau heparin (menghentikan perdarahan) bisa menambah efektivitas dari terapi trombolitik.

    Terapi trombolitik bisa menyebabkan perdarahan, sehingga biasanya tidak diberikan kepada penderita yang:
    - mengalami perdarahan saluran pencernaan
    - memiliki tekanan darah tinggi yang berat
    - baru menderita stroke
    - baru menjalani pembedahan.
    Penderita lanjut usia yang tidak memiliki keadaan tersebut diatas, bisa menjalani terapi trombolitik dengan aman.

    Beberapa rumah sakit menggunakan angioplasti atau pembedahan bypass arteri koroner segera setelah serangan jantung.
    Nitroglycerin bisa mengatasi nyeri dengan mengurangi beban kerja jantung, dan biasanya pada awalnya diberikan secara intravena.

    Jika obat yang digunakan untuk meningkatkan aliran darah arteri koroner juga tidak berhasil mengurangi gejala serangan jantung, biasanya diberikan suntikan morfin.
    Morfin juga merupakan obat penenang dan mengurangi beban kerja jantung.

    Pengobatan Lanjutan

    Seseorang yang baru mengalami serangan jantung, harus menjalani tirah baring di dalam ruangan yang tenang selama beberapa hari; karena kegembiraan, aktivitas fisik dan stres emosional bisa memperberat kerja jantung.
    Pelunak tinja dan pencahar bisa digunakan untuk mencegah sembelit.

    Kecemasan dan depresi sering terjadi setelah suatu serangan jantung. Kecemasan yang berat bisa membebani jantung, sehingga diberikan obat penenang.
    ACE-inhibitor secara rutin diberikan untuk mengurangi pembesaran jantung, yang sering terjadi setelah suatu serangan jantung.


    PROGNOSIS

    Sebagian besar penderita yang bertahan hidup selama beberapa hari setelah serangan jantung dapat mengalami kesembuhan total; tetapi sekitar 10% meninggal dalam waktu 1 tahun.
    Kematian terjadi dalam waktu 3-4 bulan pertama, terutama pada penderita yang kembali mengalami angina, aritmia ventrikuler dan gagal jantung.


    REHABILITASI

    Rehabilitasi jantung merupakan bagian yang penting dalam proses penyembuhan.
    Tetap berbaring di tempat tidur lebih dari 2-3 hari akan menyebabkan terhentinya aktivitas fisik dan kadang menyebabkan depresi dan rasa ketergantungan.

    Pada hari ketiga atau keempat setelah terjadinya serangan jantung, penderita secara bertahap dilatih duduk, melakukan kegiatan pasif, berjalan ke kamar mandi dan melakukan kegiatan yang tidak menimbulkan stres (misalnya membaca) .
    Setelah 3-6 minggu, penderita harus secara perlahan meningkatkan aktivitasnya.
    Jika tidak terjadi sesak nafas dan nyeri dada, aktivitas normal bisa kembali dilakukan setelah sekitar 6 minggu.

    PENCEGAHAN
    Sedapat mungkin mengurangi faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya penyakit arteri koroner, terutama yang dapat dirubah oleh penderita:
  • Berhenti merokok
  • Menurunkan berat badan
  • Mengendalikan tekanan darah
  • Menurunkan kadar kolesterol darah dengan diet atau dengan obat
  • Melakukan olah raga secara teratur.
  • ANGINA PECTORIS

    DEFINISI
    Angina (angina pektoris) merupakan nyeri dada sementara atau suatu perasaan tertekan, yang terjadi jika otot jantung mengalami kekurangan oksigen.

    Kebutuhan jantung akan oksigen ditentukan oleh beratnya kerja jantung (kecepatan dan kekuatan denyut jantung).
    Aktivitas fisik dan emosi menyebabkan jantung bekerja lebih berat dan karena itu menyebabkan meningkatnya kebutuhan jantung akan oksigen.

    Jika arteri menyempit atau tersumbat sehingga aliran darah ke otot tidak dapat memenuhi kebutuhan jantung akan oksigen, maka bisa terjadi iskemia dan menyebabkan nyeri.

    Angina

    PENYEBAB
    Biasanya angina merupakan akibat dari penyakit arteri koroner.
    Penyebab lainnya adalah:

  • Stenosis katup aorta (penyempitan katup aorta)



  • Regurgitasi katup aorta (kebocoran katup aorta)



  • Stenosis subaortik hipertrofik



  • Spasme arterial (kontraksi sementara pada arteri yang terjadi secara tiba-tiba)



  • Anemia yang berat.


  • GEJALA
    Tidak semua penderita iskemia mengalami angina. Iskemia yang tidak disertai dengan angina disebut silent ischemia.
    Masih belum dimengerti mengapa iskemia kadang tidak menyebabkan angina.

    Biasanya penderita merasakan angina sebagai rasa tertekan atau rasa sakit di bawah tulang dada (sternum).
    Nyeri juga bisa dirasakan di:
    - bahu kiri atau di lengan kiri sebelah dalam
    - punggung
    - tenggorokan, rahang atau gigi
    - lengan kanan (kadang-kadang).
    Banyak penderita yang menggambarkan perasaan ini sebagai rasa tidak nyaman dan bukan nyeri.

    Yang khas adalah bahwa angina:
    - dipicu oleh aktivitas fisik
    - berlangsung tidak lebih dari beberapa menit
    - akan menghilang jika penderita beristirahat.
    Kadang penderita bisa meramalkan akan terjadinya angina setelah melakukan kegiatan tertentu.

    Angina seringkali memburuk jika:
    - aktivitas fisik dilakukan setelah makan
    - cuaca dingin
    - stres emosional.

    Variant Angina
    Merupakan akibat dari kejang pada arteri koroner yang besar di permukaan jantung.
    Disebut variant karena ditandai dengan:
    - nyeri yang timbul ketika penderita sedang istirahat, bukan pada saat melakukan aktivitas fisik
    - perubahan tertentu pada EKG.

    Unstable Angina
    Merupakan angina yang pola gejalanya mengalami perubahan.
    Ciri angina pada seorang penderita biasanya tetap, oleh karena itu setiap perubahan merupakan masalah yang serius (msialnya nyeri menjadi lebih hebat, serangan menjadi lebih sering terjadi atau nyeri timbul ketika sedang beristirahat).
    Perubahan tersebut biasanya menunjukkan perkembangan yang cepat dari penyakit arteri koroner, dimana telah terjadi penyumbatan arteri koroner karena pecahnya suatu ateroma atau terbentuknya suatu bekuan.Resiko terjadinya serangan jantung sangat tinggi.
    Unstable angina merupakan suatu keadaan darurat.

    DIAGNOSA
    Diagnosis ditegakkan terutama berdasarkan gejalanya.
    Diantara bahkan selama serangn angina, pemeriksaan fisik atau EKG hanya menunjukkan kelainan yang minimal.

    Selama suatu serangan, denyut jantung bisa sedikit meningkat, tekanan darah meningkat dan bisa terdengar perubahan yang khas pada denyut jantung melalui stetoskop.
    Selama suatu serangan, bisa ditemukan adanya perubahan pada EKG, tetapi diantara serangan, EKG bisa menunjukkan hasil yang normal, bahkan pada penderita penyakit arteri koroner yang berat.

    Jika gejalanya khas, diagnosisnya mudah ditegakkan.
    Jenis nyeri, lokasi dan hubungannya dengan aktivitas, makan, cuaca serta faktor lainnya akan mempermudah diagnosis.

    Pemeriksaan tertentu bisa membantu menentukan beratnya iskemia dan adanya penyakit arteri koroner:
    1. Exercise tolerance testing merupakan suatu pemeriksaan dimana penderita berjalan diatas treadmill dan dipantau dengan EKG.
      Pemeriksaan ini bisa menilai beratnya penyakit arteri koroner dan kemampuan jantung untuk merespon iskemia.
      Hasil pemeriksaan ini juga bisa membantu menentukan perlu tidaknya dilakukan arteriografi koroner atau pembedahan.
    2. Radionuclide imaging yang dilakukan bersamaan dengan exercise tolerance testing bisa memberikan keterangan berharga mengenai angina.
      Penggambaran radionuklida tidak hanya memperkuat adanya iskemia, tetapi juga menentukan daerah dan luasnya otot jantung yang terkena dan menunjukkan jumlah darah yang sampai ke otot jantung.
    3. Exercise echocardiography merupakan suatu pemeriksaan dimana ekokardiogram diperoleh dengan memantulkan gelombang ultrasonik dari jantung.
      Pemeriksaan ini bisa menunjukkan ukuran jantung, pergerakan otot jantung, aliran darah yang melalui katup jantung dan fungsi katup.
      Ekokardiogram dilakukan pada saat istirahat dan pada puncak aktivitas.
      Jika terdapat iskemia, maka gerakan memompa dari dinding ventrikel kiri tampak abnormal.
    4. Arteriografi koroner bisa dilakukan jika diagnosis penyakit arteri koroner atau iskemia belum pasti.
      Pemeriksaan ini digunakan untuk menentukan beratnya penyakit arteri koroner dan untuk membantu menentukan perlu tidaknya dilakukan pembedahan bypass arteri koroner atau angioplasti.
    5. Pemantauan EKG berkelanjutan dengan monitor Holter menunjukkan kelainan dari silent ischemia.
    6. Angiografi kadang bisa menemukan adanya kejang pada arteri koroner yang tidak memiliki suatu ateroma.
    PENGOBATAN
    Pengobatan dimulai dengan usaha untuk mencegah penyakit arteri koroner, memperlambat progresivitasnya atau melawannya dengan mengatasi faktor-faktor resikonya.
    Faktor resiko utama (misalnya peningkatan tekanan darah dan kadar kolesterol), diobati sebagaimana mestinya.
    Faktor resiko terpenting yang bisa dicegah adalah merokok sigaret.

    Pengobatan angina terutama tergantung kepada berat dan kestabilan gejala-gejalanya.
    Jika gejalanya stabil dan ringan sampai sedang, yang paling efektif adalah mengurangi faktor resiko dan mengkonsumsi obat-obatan.

    Jika gejalanya memburuk dengan cepat, biasanya penderita segera dirawat dan diberikan obat-obatan di rumah sakit.
    Jika gejalanya tidak menghilang dengan obat-obatan, perubahan pola makan dan gaya hidup, maka bisa digunakan angiografi untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pembedahan bypass arteri koroner atau angioplasti.


    STABLE ANGINA

    Pengobatan dimaksudkan untuk mencegah atau mengurangi iskemia dan meminimalkan gejala.
    Terdapat 4 macam obat yang diberikan kepada penderita:
    1. Beta-blocker
      Obat ini mempengaruhi efek hormon epinephrine dan norepinephrine pada jantung dan organ lainnya.
      Beta-blocker mengurangi denyut jantung pada saat istirahat. Selama melakukan aktivitas, Beta-blocker membatasi peningkatan denyut jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen.
      Beta-blocker dan nitrat telah terbukti mampu mengurangi kejadian serangan jantung dan kematian mendadak.

    2. Nitrat (contohnya nitroglycerin).
      Nitrat menyebabkan pelebaran pada dinding pembuluh darah, terdapat dalam bentuk short-acting dan long-acting.
      Sebuah tablet nitroglycerin yang diletakkan di bawah lidah (sublingual) biasanya akan menghilangkan gejala angina dalam waktu 1-3 menit, dan efeknya berlangsung selama 30 menit.
      Penderita stable angina kronik harus selalu membawa tablet atau semprotan nitroglycerin setiap saat.
      Menelan sebuah tablet sesaat sebelum melakukan kegiatan yang diketahui penderita dapat memicu terjadinya angina, akan sangat membantu penderita.
      Nitroglycerin tablet juga bisa diselipkan diantara gusi dan pipi bagian dalam atau penderita bisa menghirup nitroglycerin yang disemprotkan ke dalam mulut; tetapi yang banyak digunakan adalah pemakaian nitroglycerin tablet sublingual.

      Nitrat long-acting diminum sebanyak 1-4 kali/hari.
      Nitrat juga terdapat dalam bentuk plester dan perekat kulit, dimana obat ini diserap melalui kulit selama beberapa jam.
      Nitrat long-acting yang dikonsumsi secara rutin bisa segera kehilangan kemampuannya untuk mengurangi gejala. Oleh karena itu sebagian besar ahli menganjurkan selang waktu selama 8-12 jam bebas obat untuk mempertahankan efektivitas jangka panjangnya.

    3. Antagonis kalsium
      Obat ini mencegah pengkerutan pembuluh darah dan bisa mengatasi kejang arteri koroner.
      Antagonis kalsium juga efektif untuk mengobati variant angina.
      Beberapa antagonis kalsium (misalnya verapamil dan diltiazem) bisa memperlambat denyut jantung.
      Obat ini juga bisa digabungkan bersama Beta-blocker untuk mencegah terjadinya episode takikardi (denyut jantung yang sangat cepat).

    4. Antiplatelet (contohnya aspirin)
      Platelet adalah suatu faktor yang diperlukan untuk terjadinya pembekuan darah bila terjadi perdarahan. Tetapi jika platelet terkumpul pada ateroma di dinding arteri, maka pembentukan bekuan ini (trombosis) bisa mempersempit atau menyumbat arteri sehingga terjadi serangan jantung.
      Aspirin terikat pada platelet dan mencegahnya membentuk gumpalan dalam dinding pembuluh darah, jadi aspirin mengurangi resiko kematian karena penyakit arteri koroner.
      Penderita yang alergi terhadap aspirin, bisa menggunakan triklopidin.
    Stable Angina


    UNSTABLE ANGINA

    Pada umumnya penderita unstable angina harus dirawat, agar pemberian obat dapat diawasi secara ketat dan terapi lain dapat diberikan bila perlu.

    Penderita mendapatkan obat untuk mengurangi kecenderungan terbentuknya bekuan darah, yaitu:
    - Heparin (suatu antikoagulan yang mengurangi pembentukan bekuan darah)
    - Penghambat glikoprotein IIb/IIIa (misalnya absiksimab atau tirofiban)
    - Aspirin.

    Juga diberikan Beta-blocker dan nitroglycerin intravena untuk mengurangi beban kerja jantung.
    Jika pemberian obat tidak efektif, mungkin harus dilakukan arteriografi koroner dan angioplasti atau operasi bypass.

    Operasi bypass arteri koroner

    Pembedahan ini sangat efektif dilakukan pada penderita angina dan penyakit arteri koroner yang tidak meluas.
    Pembedahan ini bisa memperbaiki toleransi penderita terhadap aktivitasnya, mengurangi gejala dan memperkecil jumlah atau dosis obat yang diperlukan.

    Pembedahan dilakukan pada penderita angina berat yang:
    - tidak menunjukkan perbaikan pada pemberian obat-obatan
    - sebelumnya tidak mengalami serangan jantung
    - fungsi jantungnya normal
    - tidak memiliki keadaan lainnya yang membahayakan pembedahan (misalnya penyakit paru obstruktif menahun).

    Pembedahan ini merupakan pencangkokan vena atau arteri dari aorta ke arteri koroner, meloncati bagian yang mengalami penyumbatan.
    Arteri biasanya diambil dari bawah tulang dada. Arteri ini jarang mengalami penyumbatan dan lebih dari 90% masih berfungsi dengan baik dalam waktu 10 tahun setelah pembedahan dilakukan.
    Pencangkokan vena secara bertahap akan mengalami penyumbatan.

    Angioplasti koroner

    Alasan dilakukannya angioplasti sama dengan alasan untuk pembedahan bypass.
    Tidak semua penyumbatan bisa menjalani angioplasti, hal ini tergantung kepada lokasi, panjang, beratnya pengapuran atau keadaaan lainnya.

    Angioplasti dimulai dengan menusuk arteri perifer yang besar (biasanya arteri femoralis di paha) dengan jarum besar. Kemudian dimasukkan kawat penuntun yang panjang melalui jarum menuju ke sistem arteri, melewati aorta dan masuk ke dalam arteri koroner yang tersumbat.
    Sebuah kateter (selang kecil) yang pada ujungnya terpasang balon dimasukkan melalui kawat penuntun ke daerah sumbatan. Balon kemudian dikembangkan selama beberapa detik, lalu dikempiskan.
    Pengembangan dan pengempisan balon diulang beberapa kali.

    Penderita diawasi dengan ketat karena selama balon mengembang, bisa terjadi sumbatan alliran darah sesaat. Sumbatan ini akan merubah gambaran EKG dan menimbulkan gejala iskemia.

    Balon yang mengembang akan menekan ateroma, sehingga terjadi peregangan arteri dan perobekan lapisan dalam arteri di tempat terbentuknya sumbatan.
    Bila berhasil, angioplasti bisa membuka sebanyak 80-90% sumbatan.

    Sekitar 1-2% penderita meninggal selama prosedur angioplasti dan 3-5% mengalami serangan jantung yang tidak fatal.
    Dalam waktu 6 bulan (seringkali dalam beberapa minggu pertama setelah prosedur angioplasti), arteri koroner kembali mengalami penyumbatan pada sekitar 20-30% penderita.

    Angioplasti seringkali harus diulang dan bisa mengendalikan penyakit arteri koroner dalam waktu yang cukup lama.
    Agar arteri tetap terbuka, digunakan prosedur terbaru, dimana suatu alat yang terbuat dari gulungan kawat (stent) dimasukkan ke dalam arteri. Pada 50% penderita, prosedur ini tampaknya bisa mengurangi resiko terjadi penyumbatan arteri berikutnya.


    PROGNOSIS

    Faktor penentu dalam meramalkan apa yang akan terjadi pada penderita angina adalah umur, luasnya penyakit arteri koroner, beratnya gejala dan yang terpenting adalah jumlah otot jantung yang masih berfungsi normal.
    Makin luas arteri koroner yang terkena atau makin buruk penyumbatannya, maka prognosisnya makin jelek.

    Prognosis yang baik ditemukan pada penderita stable angina dan penderita dengan kemampuan memompa yang normal (fungsi otot ventrikelnya normal). Berkurangnya kemampuan memompa akan memperburuk prognosis.

    PENCEGAHAN
    Cara terbaik untuk mencegah terjadinya angina adalah merubah faktor-faktor resiko:

  • Berhenti merokok



  • Mengurangi berat badan



  • Mengendalikan tekanan darah, diabetes dan kolesterol.

  • HIPERTENSI

    DEFINISI
    Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri.

    Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal.

    Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik).
    Tekanan darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmHg, dibaca seratus dua puluh per delapan puluh.
    Dikatakan tekanan darah tinggi jika pada saat duduk tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih, atau keduanya.
    Pada tekanan darah tinggi, biasanya terjadi kenaikan tekanan sistolik dan diastolik.

    Pada hipertensi sistolik terisolasi, tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut.
    Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.

    Hipertensi maligna adalah hipertensi yang sangat parah, yang bila tidak diobati, akan menimbulkan kematian dalam waktu 3-6 bulan.
    Hipertensi ini jarang terjadi, hanya 1 dari setiap 200 penderita hipertensi.

    Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah daripada dewasa.
    Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat.
    Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan paling rendah pada saat tidur malam hari.

    Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa

    Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
    Normal Dibawah 130 mmHg Dibawah 85 mmHg
    Normal tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg
    Stadium 1
    (Hipertensi ringan)
    140-159 mmHg 90-99 mmHg
    Stadium 2
    (Hipertensi sedang)
    160-179 mmHg 100-109 mmHg
    Stadium 3
    (Hipertensi berat)
    180-209 mmHg 110-119 mmHg
    Stadium 4
    (Hipertensi maligna)
    210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih


    PENGENDALIAN TEKANAN DARAH

    Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara:
    1. Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya
    2. Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis.
      Dengan cara yang sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di dalam darah.
    3. Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat.
    Sebaliknya, jika:
    - aktivitas memompa jantung berkurang
    - arteri mengalami pelebaran
    - banyak cairan keluar dari sirkulasi
    maka tekanan darah akan menurun.

    Penyesuaian terhadap faktor-faktor tersebut dilaksanakan oleh perubahan di dalam fungsi ginjal dan sistem saraf otonom (bagian dari sistem saraf yang mengatur berbagai fungsi tubuh secara otomatis).
    1. Perubahan fungsi ginjal
      Ginjal mengendalikan tekanan darah melalui beberapa cara:
      - Jika tekanan darah meningkat, ginjal akan menambah pengeluaran garam dan air, yang akan menyebabkan berkurangnya volume darah dan mengembalikan tekana darah ke normal.
      - Jika tekanan darah menurun, ginjal akan mengurangi pembuangan garam dan air, sehingga volume darah bertambah dan tekanan darah kembali ke normal.
      - Ginjal juga bisa meningkatkan tekanan darah dengan menghasilkan enzim yang disebut renin, yang memicu pembentukan hormon angiotensi, yang selanjutnya akan memicu pelepasan hormon aldosteron.

      Ginjal merupakan organ penting dalam mengendalikan tekanan darah; karena itu berbagai penyakit dan kelainan pda ginjal bisa menyebabkan terjadinya tekanan darah tinggi.
      Misalnya penyempitan arteri yang menuju ke salah satu ginjal (stenosis arteri renalis) bisa menyebabkan hipertensi.
      Peradangan dan cedera pada salah satu atau kedua ginjal juga bisa menyebabkan naiknya tekanan darah.

    2. Sistem saraf simpatis merupakan bagian dari sistem saraf otonom, yang untuk sementara waktu akan:
      - meningkatkan tekanan darah selama respon fight-or-flight (reaksi fisik tubuh terhadap ancaman dari luar)
      - meningkatkan kecepatan dan kekuatan denyut jantung; juga mempersempit sebagian besar arteriola, tetapi memperlebar arteriola di daerah tertentu (misalnya otot rangka, yang memerlukan pasokan darah yang lebih banyak)
      - mengurangi pembuangan air dan garam oleh ginjal, sehingga akan meningkatkan volume darah dalam tubuh
      - melepaskan hormon epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin (noradrenalin), yang merangsang jantung dan pembuluh darah.
    PENYEBAB
    Pada sekitar 90% penderita hipertensi, penyebabnya tidak diketahui dan keadaan ini dikenal sebagai hipertensi esensial atau hipertensi primer.
    Hipertensi esensial kemungkinan memiliki banyak penyebab; beberapa perubahan pada jantung dan pembuluh darah kemungkinan bersama-sama menyebabkan meningkatnya tekanan darah.

    Jika penyebabnya diketahui, maka disebut hipertensi sekunder.
    Pada sekitar 5-10% penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal.
    Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu (misalnya pil KB).

    Penyebab hipertensi lainnya yang jarang adalah feokromositoma, yaitu tumor pada kelenjar adrenal yang menghasilkan hormon epinefrin (adrenalin) atau norepinefrin (noradrenalin).

    Kegemukan (obesitas), gaya hidup yang tidak aktif (malas berolah raga), stres, alkohol atau garam dalam makanan; bisa memicu terjadinya hipertensi pada orang-orang memiliki kepekaan yang diturunkan.
    Stres cenderung menyebabkan kenaikan tekanan darah untuk sementara waktu, jika stres telah berlalu, maka tekanan darah biasanya akan kembali normal.

    Beberapa penyebab terjadinya hipertensi sekunder:
    1. Penyakit Ginjal
      - Stenosis arteri renalis
      - Pielonefritis
      - Glomerulonefritis
      - Tumor-tumor ginjal
      - Penyakit ginjal polikista (biasanya diturunkan)
      - Trauma pada ginjal (luka yang mengenai ginjal)
      - Terapi penyinaran yang mengenai ginjal

    2. Kelainan Hormonal
      - Hiperaldosteronisme
      - Sindroma Cushing
      - Feokromositoma

    3. Obat-obatan
      - Pil KB
      - Kortikosteroid
      - Siklosporin
      - Eritropoietin
      - Kokain
      - Penyalahgunaan alkohol
      - Kayu manis (dalam jumlah sangat besar)

    4. Penyebab Lainnya
      - Koartasio aorta
      - Preeklamsi pada kehamilan
      - Porfiria intermiten akut
      - Keracunan timbal akut.
    GEJALA
    Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak).
    Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.

    Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut:
    - sakit kepala
    - kelelahan
    - mual
    - muntah
    - sesak nafas
    - gelisah
    - pandangan menjadi kabur
    yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal.

    Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak.
    Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera.

    Hipertensi yg tidak diobati

    DIAGNOSA
    Tekanan darah diukur setelah seseorang duduk atau berbaring selama 5 menit.
    Angka 140/90 mmHg atau lebih dapat diartikan sebagai hipertensi, tetapi diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan satu kali pengukuran.

    Jika pada pengukuran pertama memberikan hasil yang tinggi, maka tekanan darah diukur kembali dan kemudian diukur sebanyak 2 kali pada 2 hari berikutnya untuk meyakinkan adanya hipertensi.
    Hasil pengukuran bukan hanya menentukan adanya tekanan darah tinggi, tetepi juga digunakan untuk menggolongkan beratnya hipertensi.

    Setelah diagnosis ditegakkan, dilakukan pemeriksaan terhadap organ utama, terutama pembuluh darah, jantung, otak dan ginjal.

    Retina (selaput peka cahaya pada permukaan dalam bagian belakang mata) merupakan satu-satunya bagian tubuh yang secara langsung bisa menunjukkan adanya efek dari hipertensi terhadap arteriola (pembuluh darah kecil). Dengan anggapan bahwa perubahan yang terjadi di dalam retina mirip dengan perubahan yang terjadi di dalam pembuluh darah lainnya di dalam tubuh, seperti ginjal.
    Untuk memeriksa retina, digunakan suatu oftalmoskop. Dengan menentukan derajat kerusakan retina (retinopati), maka bisa ditentukan beratnya hipertensi.

    Perubahan di dalam jantung, terutama pembesaran jantung, bisa ditemukan pada elektrokardiografi (EKG) dan foto rontgen dada.
    Pada stadium awal, perubahan tersebut bisa ditemukan melalui pemeriksaan ekokardiografi (pemeriksaan dengan gelombang ultrasonik untuk menggambarkan keadaan jantung).

    Bunyi jantung yang abnormal (disebut bunyi jantung keempat), bisa didengar melalui stetoskop dan merupakan perubahan jantung paling awal yang terjadi akibat tekanan darah tinggi.

    Petunjuk awal adanya kerusakan ginjal bisa diketahui terutama melalui pemeriksaan air kemih.
    Adanya sel darah dan albumin (sejenis protein) dalam air kemih bisa merupakan petunjuk terjadinya kerusakan ginjal.

    Pemeriksaan untuk menentukan penyebab dari hipertensi terutama dilakukan pada penderita usia muda.
    Pemeriksaan ini bisa berupa rontgen dan radioisotop ginjal, rontgen dada serta pemeriksaan darah dan air kemih untuk hormon tertentu.

    Untuk menemukan adanya kelainan ginjal, ditanyakan mengenai riwayat kelainan ginjal sebelumnya.
    Sebuah stetoskop ditempelkan diatas perut untuk mendengarkan adanya bruit (suara yang terjadi karena darah mengalir melalui arteri yang menuju ke ginjal, yang mengalami penyempitan).
    Dilakukan analisa air kemih dan rontgen atau USG ginjal.

    Jika penyebabnya adalah feokromositoma, maka di dalam air kemih bisa ditemukan adanya bahan-bahan hasil penguraian hormon epinefrin dan norepinefrin.
    Biasanya hormon tersebut juga menyebabkan gejala sakit kepala, kecemasan, palpitasi (jantung berdebar-debar), keringat yang berlebihan, tremor (gemetar) dan pucat.

    Penyebab lainnya bisa ditemukan melalui pemeriksaan rutin tertentu.
    Misalnya mengukur kadar kalium dalam darah bisa membantu menemukan adanya hiperaldosteronisme dan mengukur tekanan darah pada kedua lengan dan tungkai bisa membantu menemukan adanya koartasio aorta.

    PENGOBATAN
    Hipertensi esensial tidak dapat diobati tetapi dapat diberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya komplikasi.

    Langkah awal biasanya adalah merubah pola hidup penderita:
    1. Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dianjurkan untuk menurunkan berat badannya sampai batas ideal.
    2. Merubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar kolesterol darah tinggi.
      Mengurangi pemakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6 gram natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium, magnesium dan kalium yang cukup) dan mengurangi alkohol.
    3. Olah raga aerobik yang tidak terlalu berat.
      Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya terkendali.
    4. Berhenti merokok.
    PEMBERIAN OBAT-OBATAN
    1. Diuretik thiazide biasanya merupakan obat pertama yang diberikan untuk mengobati hipertensi.
      Diuretik membantu ginjal membuang garam dan air, yang akan mengurangi volume cairan di seluruh tubuh sehingga menurunkan tekanan darah.
      Diuretik juga menyebabkan pelebaran pembuluh darah.
      Diuretik menyebabkan hilangnya kalium melalui air kemih, sehingga kadang diberikan tambahan kalium atau obat penahan kalium.
      Diuretik sangat efektif pada:
      - orang kulit hitam
      - lanjut usia
      - kegemukan
      - penderita gagal jantung atau penyakit ginjal menahun

    2. Penghambat adrenergik merupakan sekelompok obat yang terdiri dari alfa-blocker, beta-blocker dan alfa-beta-blocker labetalol, yang menghambat efek sistem saraf simpatis.
      Sistem saraf simpatis adalah sistem saraf yang dengan segera akan memberikan respon terhadap stres, dengan cara meningkatkan tekanan darah.
      Yang paling sering digunakan adalah beta-blocker, yang efektif diberikan kepada:
      - penderita usia muda
      - penderita yang pernah mengalami serangan jantung
      - penderita dengan denyut jantung yang cepat
      - angina pektoris (nyeri dada)
      - sakit kepala migren.

    3. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) menyebabkan penurunan tekanan darah dengan cara melebarkan arteri.
      Obat ini efektif diberikan kepada:
      - orang kulit putih
      - usia muda
      - penderita gagal jantung
      - penderita dengan protein dalam air kemihnya yang disebabkan oleh penyakit ginjal menahun atau penyakit ginjal diabetik
      - pria yang menderita impotensi sebagai efek samping dari obat yang lain.

    4. Angiotensin-II-bloker menyebabkan penurunan tekanan darah dengan suatu mekanisme yang mirip dengan ACE-inhibitor.

    5. Antagonis kalsium menyebabkan melebarnya pembuluh darah dengan mekanisme yang benar-benar berbeda.
      Sangat efektif diberikan kepada:
      - orang kulit hitam
      - lanjut usia
      - penderita angina pektoris (nyeri dada)
      - denyut jantung yang cepat
      - sakit kepala migren.

    6. Vasodilator langsung menyebabkan melebarnya pembuluh darah.
      Obat dari golongan ini hampir selalu digunakan sebagai tambahan terhadap obat anti-hipertensi lainnya.

    7. Kedaruratan hipertensi (misalnya hipertensi maligna) memerlukan obat yang menurunkan tekanan darah tinggi dengan segera.
      Beberapa obat bisa menurunkan tekanan darah dengan cepat dan sebagian besar diberikan secara intravena (melalui pembuluh darah):
      - diazoxide
      - nitroprusside
      - nitroglycerin
      - labetalol.
      Nifedipine merupakan kalsium antagonis dengan kerja yang sangat cepat dan bisa diberikan per-oral (ditelan), tetapi obat ini bisa menyebabkan hipotensi, sehingga pemberiannya harus diawasi secara ketat.
    PENGELOLAAN HIPERTENSI SEKUNDER

    Pengobatan hipertensi sekunder tergantung kepada penyebabnya.
    Mengatasi penyakit ginjal kadang dapat mengembalikan tekanan darah ke normal atau paling tidak menurunkan tekanan darah.

    Penyempitan arteri bisa diatasi dengan memasukkan selang yang pada ujungnya terpasang balon dan mengembangkan balon tersebut.
    Atau bisa dilakukan pembedahan untuk membuat jalan pintas (operasi bypass).

    Tumor yang menyebabkan hipertensi (misalnya feokromositoma) biasanya diangkat melalui pembedahan.

    PENCEGAHAN
    Perubahan gaya hidup bisa membantu mengendalikan tekanan darah tinggi.

    Perubahan gaya hidup

    Gizi Sehat dan Seimbang Mencegah Diabetes Mellitus

    Penyakit diabetes mellitus (DM) yang lebih dikenal di Indonesia dengan sebutan penyakit kencing manis merupakan salah satu penyakit yang prevalensinya kian meningkat. Peningkatan prevalensi DM menunjukkan pentingnya upaya pencegahan. Gizi sehat dan seimbang juga bisa mencegah DM

    Penyakit diabetes mellitus (DM) yang lebih dikenal di Indonesia dengan sebutan penyakit kencing manis merupakan salah satu penyakit yang prevalensinya kian meningkat.

    Kini, jumlah penderita diabetes di Indonesia semakin bertambah. Tidak hanya orang tua, remaja dan dewasa muda pun ternyata juga diserang penyakit gula.

    Menurut data Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2003 tercatat hampir 200 juta orang di dunia menderita diabetes dan diperkirakan pada tahun 2025 jumlah penderita bisa mencapai sekitar 330 juta jiwa.

    Sementara di Indonesia sendiri, berdasarkan data WHO pada tahun 2003 tercatat lebih dari 13 juta penderita diabetes, dari jumlah tersebut diperkirakan akan meningkat menjadi lebih dari 20 juta penderita pada tahun 2030.

    Peningkatan prevalensi DM menunjukkan pentingnya upaya pencegahan. DM timbul karena faktor keturunan dan perilaku. Dapat dikatakan bahwa faktor keturunan itu berjalan lambat, sedangkan pandemi DM saat ini merupakan cerminan perubahan gaya hidup.

    Faktor keturunan merupakan faktor yang tidak dapat diubah, tetapi faktor lingkungan yang berkaitan dengan gaya hidup seperti kurang berolahraga dan asupan nutrisi yang berlebihan serta kegemukan merupakan faktor yang dapat diperbaiki.

    Tidak diragukan bahwa nutrisi merupakan faktor yang penting untuk timbulnya DM tipe-2. Gaya hidup yang kebarat-baratan dan hidup santai serta panjangnya angka harapan hidup merupakan faktor yang meningkatkan prevalensi DM.

    Berikut ini adalah beberapa anjuran gizi seimbang yang ada kaitannya dengan pencegahan diabetes, antara lain:

    1. Makanlah aneka ragam makanan
    Tidak ada satupun jenis makanan yang mengandung semua zat gizi yang mampu membuat seseorang untuk hidup sehat dan produktif. Oleh karena itu setiap orang termasuk penyandang DM perlu mengonsumsi aneka ragam makanan. Makan makanan yang beraneka ragam akan menjamin terpenuhinya kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun dan zat pengatur.

    • Sumber zat tenaga
      antara lain beras, jagung, gandum, ubi kayu, ubi jalar, kentang, sagu dan mie. Minyak, margain dan santan yang mengandung lemak juga menghasilkan tenaga. Makanan sumber tenaga menunjang aktivitas sehari-hari.
    • Sumber zat pembangun.
      Makanan sumber zat pembangun yang berasal dari bahan makanan nabati adalah kacang-kacangan, tempe, tahu. Sumber yang berasal dari hewan adalah telur, ikan, ayam, daging, susu, serta hasil olahannya seperti keju. Zat pembangun berperan sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan kecerdasan seseorang.
    • Sumber zat pengatur
      adalah semua sayur-sayuran dan buah-buahan. Makanan ini mengandung berbagai vitamin dan mineral yang berperan untuk melancarkan bekerjanya fungsi organ?organ tubuh.
    Keanekaragaman makanan dalam hidangan sehari-hari yang dikonsumsi harus berasal dari makanan sumber zat tenaga, pembangun dan pengatur. Setiap kali makan baik makan siang maupun makan malam sebaiknya hidangan terdiri dari makanan pokok, lauk pauk, sayuran dan buah.

    2. Makanlah untuk memenuhi kecukupan energi (capai dan pertahankan berat badan normal)
    Agar dapat melaksanakan kegiatan sehari-hari, seperti bekerja, belajar, berolahraga dan kegiatan lain, setiap orang perlu makan makanan yang cukup enegi, tidak kekurangan dan tidak berlebihan. Kecukupan energi ditandai dengan berat badan yang normal. Oleh karena itu, capai dan pertahankan berat badan yang normal.

    Kelebihan gizi terutama makanan tinggi lemak dan rendah karbohidrat dapat menimbulkan kegemukan yang berujung timbulnya DM. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan sedang pada orang gemuk dan kemudian dipertahankan dapat menurunkan risiko timbulnya DM tipe 2.

    Mempertahankan berat badan normal/ideal sesuai dengan umur dan tinggi badan diperlukan untuk pencegahan DM. Peningkatan aktivitas fisik dan mengurangi makan adalah cara yang baik untuk penurunan berat badan.

    Kebutuhan energi seseorang bergantung pada usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan dan kegiatan fisik, keadaan penyakit dan pengobatannya.

    3. Makanlah makanan sumber karbohidrat, sebagian dari kebutuhan energi (pilihlah karbohidrat kompleks dan serat, batasi karbohidrat sederhana yang (refined)
    Terdapat 3 kelompok karbohidrat yaitu kompleks, sederhana dan serat.
    • Karbohidrat Kompleks (tepung-tepungan)
      makanan sumber karbohidrat kompleks adalah padi-padian (beras, jagung, gandum), umbi-umbian (singkong, ubi jalar, kentang), sagu dll. Makanan tersebut mengandung zat gizi lain selain karbohidrat.
      Proses pencernaan dan penyerapan karbohidrat kompleks di dalam tubuh berlangsung lebih lama dari karbohidrat sederhana, sehingga dengan mengonsumsi karbohidrat kompleks, orang tidak segera lapar.
    • Karbohidrat Sederhana
      karbohidrat sederhana alamiah tedapat pada buah, sayuran dan susu. Bahan makanan tesebut selain mengandung karbohidrat, mengandung zat gizi lain yang sangat bemanfaat.

      Karbohidrat sederhana yang diproses seperti gula, madu, sirup, bolu, selai, dll langsung diserap dan digunakan tubuh sebagai energi, sehingga cepat menimbulkan rasa lapar. Gula tidak mengandung zat gizi lain, hanya karbohidrat. Konsumsi gula yang berlebih dapat mengurangi peluang terpenuhinya zat gizi lain.

      Menurut penelitian, tidak ada hubungan langsung antara asupan gula dengan timbulnya DM tipe 2. Namun, demikian, makanan dengan kandungan gula tinggi sering juga mengandung lemak yang tinggi sehingga dapat mengakibatkan kegemukan.
    • Serat
      sayur & buahSerat adalah bagian karbohidrat yang tak dapat dicerna. Kelompok ini banyak terdapat pada buah, sayuran, padi-padian dan produk sereal. Susu, daging dan lemak tidak mengandung serat.

      Serat terdiri dari 2 jenis yaitu serat larut (pembentuk gel) seperti pectin dan guargum serta serat tidak larut seperti selulose dan bran. Kedua jenis serat ini banyak terdapat pada padi-padian, kacang-kacangan, tempe, sayuran serta buah. Makan cukup serat memberikan keuntungan sebagai berikut:
      1. perasaan kenyang dan puas yang membantu mengendalikan nafsu makan dan penurunan berat.
      2. Makanan tinggi serat biasanya rendah kalori
      3. Membantu buang air besar secara teratur
      4. Menurunkan kadar lemak darah yang dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit jantung yaitu kolesterol dan trigliserida darah.
    4. Batasi konsumsi lemak, minyak dan santan sampai seperempat kecukupan energi
    Lemak dan minyak dalam makanan berguna untuk memenuhi kebutuhan energi, membantu penyerapan vitamin A, D, E dan K serta menambah lezatnya makanan. Bagi kebanyakan penduduk Indonesia, khususnya yang tinggal di pedesaan konsumsi lemak/minyak masih sangat rendah sehingga perlu ditingkatkan, sedangkan konsumsi lemak pada penduduk perkotaan sudah perlu diwaspadai karena cenderung berlebihan.

    Kebiasaan mengonsumsi lemak hewani berlebihan dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah arteri dan penyakit jantung koroner. Membiasakan makan ikan dapat mengurangi risiko menderita penyakit jantung koroner karena lemak ikan mengandung asam lemak omega-3.

    Mengurangi asupan lemak, terutama lemak jenuh dapat menurunkan risiko DM. Beberapa contoh sumber asupan lemak jenuh adalah makanan yang dimasak dengan banyak minyak, mentega ataupun santan, lemak hewan, susu penuh (whole milk) dan cream.

    5. Gunakan garam beryodium
    Konsumsi natrium dalam garam dapur (natrium klorida) yang belebihan dapat memicu terjadinya penyakit darah tinggi. Anjuran asupan natrium untuk penduduk biasanya tidak lebih dari 3000 mg perhari yaitu kira-kira 1 sendok teh yang digunakan dalam memasak.

    6. Berikan ASI saja pada bayi minimal sampai umur 4 bulan.
    ASI adalah makan terbaik untuk bayi. Pada usia 0-4 bulan, bayi cukup diberi ASI (ASI eksklusif) karena ASI pada periode tersebut sudah mencukupi kebutuhan bayi untuk tumbuh kembang yang sehat.
    Kurang gizi selama awal kehidupan atau bahkan saat di dalam kandungan juga memainkan peranan penting pada timbulnya DM tipe 2 di kemudian hari setelah dewasa, melalui mekanisme resistensi insulin.

    7. Lakukan kegiatan fisik dan olahraga secara teratur
    Kegiatan fisik dan olahraga bemanfaat bagi setiap orang karena dapat meningkatkan kebugaran, mencegah kelebihan berat badan, meningkatkan fungsi jantung, paru dan otot serta memperlambat proses penuaan.

    Olahraga harus dilakukan secara teratur. Macam dan takaran olahraga berbeda menurut usia, jenis kelamin, jenis pekerjaan dan kondisi kesehatan. Apabila pekerjaan sehari-hari seseorang kurang memungkinkan gerak fisik, upayakan berolahraga secara teratur atau melakukan kegiatan lain yang setara.

    Kegiatan lain yang bisa dilakukan seperti membiasakan diri naik tangga 2-6 lantai yang secara bertahap dan teratur, walaupun di tempat itu tersedia lift. Kurang gerak atau hidup santai merupakan faktor pencetus diabetes.

    VERTIGO.........!!!!!!!!!!

    Anda Tahu vertigo?
    vertigoMungkin anda maupun keluarga pernah merasakan pusing seolah-olah anda maupun lingkungan serasa berputar-putar? Inilah yang dinamakan vertigo. Kebanyakan orang membahasakan vertigo dengan istilah pusing tujuh keliling. Vertigo merupakan sebuah gejala, dan bukan merupakan penyakit. Seseorang yang mengalami vertigo merasakan seolah-olah ia merasa berputar, atau seolah-olah benda di sekelilingnya bergerak atau berputar, biasanya disertai dengan mual, muntah, dan kehilangan keseimbangan.

    Vertigo subyektif dikatakan bila penderita merasakan dirinya berputar-putar, sedangkan bila ia merasakan lingkungan sekitarnya yang berputar dinamakan vertigo objektif. Vertigo biasanya muncul karena adanya gangguan sistem vestibular (misalnya terdapat gangguan pada struktur telinga bagian dalam, saraf vestibular, batang otak, dan otak kecil/cerebellum). Sistem vestibular bertanggung jawab untuk mengintegrasikan rangsangan terhadap indera dan gerakan tubuh. Selain itu sistem vestibular bertugas menjaga agar suatu obyek ada di fokus penglihatan saat tubuh bergerak. Ketika kepala bergerak, sinyal ditransmisikan ke labirin, yang terdapat di telinga bagian dalam. Labirin kemudian membawa informasi ke saraf vestibular yang kemudian diteruskan ke batang otak dan otak kecil, yang berfungsi mengontrol keseimbangan, postur, dan kordinasi gerak.


    ear-cutaway


    Penyebab Vertigo
    Anda yang pernah mengalami vertigo mungkin sering bertanya-tanya, “Mengapa ya saya mengalami vertigo?”
    Penyebab vertigo bermacam-macam. Vertigo bisa disebabkan karena adanya gangguan pada sistem vestibular perifer (ganguan pada telinga bagian dalam). Pusing juga bisa muncul sebagai akibat dari gangguan sistem vestibular sentral (misalnya saraf vestibular, batang otak, dan otal kecil). Pada beberapa kasus, penyebab vertigo tidak diketahui.

    Gangguan vestibular perifer meliputi Benign Paroksimal Positional Vertigo (BPPV; vertigo karena gangguan vestibular perifer yang paling banyak ditemui), sindrom Cogan (terjadi karena ada peradangan pada jaringan ikat di kornea, bisa mengakibatkan vertigo, telinga berdenging dan kehilangan pendengaran), penyakit Ménière (adanya fluktuasi tekanan cairan di dalam telinga/ endolimf sehingga dapat mengakibatkan vertigo, telinga berdenging, dan kehilangan pendengaran). ototoksisitas (keracuanan pada telinga), neuritis vestibular (peradangan pada sel saraf vestibular, dapat disebabkan karena infeksi virus).

    Beberapa obat dan zat kimia (seperti timbal, merkuri, timah) dapat menyebabkan ototoksitas, yang mengakibatkan kerusakan pada telinga bagian dalam atau saraf kranial VIII dan menyebabkan vertigo. Kerusakan dapat bersifat temporer maupun permanen. Penggunaan preparat antibiotik (golongan aminoglikosida, yaitu streptomisin dan gentamisin) jangka panjang maupun penggunaan antineoplastik (misalnya cisplatin maupun carboplatin) dapat menyebabkan ototoksisitas permanen. Konsumsi alkohol, meskipun dalam jumlah kecil, dapat menyebabkan vertigo temporer pada beberapa orang.

    Atasi Vertigo pada Penyebabnya
    Vertigo dapat diatasi dengan beberapa cara, bergantung pada penyebabnya. Jika vertigo terjadi akibat penggunaan obat, maka kurangi dosisnya atau hentikan obat yang diduga sebagai penyebab munculnya vertigo. Pemilihan metode untuk mengatasi vertigo dapat anda konsultasikan dengan dokter anda. Berikut beberapa metode dalam mengatasi vertigo yang mengganggu.

    Terapi Rehabilitasi Vestibular
    CanalithTerapi rehabilitasi vestibular (vestibular rehabilitation therapy/VRT) merupakan terapi fisik untuk menyebuhkan vertigo. Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi pusing, meningkatkan keseimbangan, dan mencegah seseorang jatuh dengan mengembalikan fungsi sistem vestibular.

    Pada VRT, pasien melakukan latihan agar otak dapat menyesuaikan dan menggantikan penyebab vertigo. Keberhasilan terapi ini bergantung pada beberapa faktor pasien yang meliputi usia, fungsi kognitif (memori, kemampuan mengikuti pentunjuk), kemampuan kordinasi dan gerak, dan kesehatan pasien secara keseluruhan (termasuk sistem saraf pusat), serta kekuatan fisik. Dalam VRT, pasien yang datang ke dokter, akan menjalani beberapa latihan yang akan melatih keseimbangan dalam tingkat yang lebih tinggi, meliputi gerakan kepala, gerakan mata, dan berjalan.

    Reposisi kanalit
    Menurut Akademi Neurologi Amerika (American Academy of Neurology) metode yang paling efektif untuk BPPV yang disebabkan oleh kristal kalsium di telinga bagian kanal posterior adalah menggunakan teknik reposisi kanalit (canalith repositioning) atau Epley maneuver. Pada prosedur ini, terapis (dokter) akan meminta pasien untuk menggerakkan kepala dan tubuh. Kemudian kristal kalsium akan keluar dari kanal posterior, dan masuk ke dalam kanal telinga bagian dalam yang akan diabsorpsi tubuh.

    Menggunakan Obat
    Infeksi telinga (misalnya otitis media, labirinitis) yang disebabkan bakteri dapat diterapi menggunakan antibotik (contohnya amoksisiillin, ceftriakson). Infeksi telinga kronik dapat menggunakan metode pembedahan miringotomi. BPPV yang tidak menunjukkan perbaikan dengan reposisi kanalit dapat diterapi dengan pemberian meklizin. Namun, meklizin dapat menyebabkan kantuk, mulut kering, dan penglihatan kabur. Jika meklizin tidak efektif, benzodiazepin seperti klonazepam dapat diresepkan, atau antihistamin seperti prometazin dapat diberikan pada seorang yang mengalami vertigo. Tentu saja harus di bawah pengawasan dokter dan tenaga kesehatan lain. Prometazin dapat menyebabkan kantuk, lelah, sulit tidur, dan tremor. Vertigo akibat penyakit Ménière dapat diatasi dengan diuretika serta mengurangi asupan garam. Kortikosteroid dapat diresepkan di awal penyakit untuk mengurangi peradangan dan menstabilkan pendengaran. Antibiotik dapat digunakan ke telinga tengah (dengan teknik perfusi intratimpanik) untuk mengobati vertigo yang disebabkan penyakit Ménière. Vertigo yang disebabkan karena migrain, terkadang dapat diatasi dengan obat. Gangguan pembuluh darah otak, tumor, maupun multiple sclerosis dapat diupayakan penyembuhannya dengan cara menggunakan obat, radiasi, maupun pembedahan.

    Saran Bagi Anda
    Bila anda mengunjungi dokter dengan keluhan vertigo, ingatlah untuk menanyakan kira-kira apa penyebab vertigo anda, hal-hal apa yang dapat memicu munculnya vertigo maupun hal yang dapat dilakukan untuk mencegah serangan vertigo. Selain itu, bila dokter meresepkan obat untuk anda, tanyakanlah mengenai kegunaan obat tersebut dan kemungkinan reaksi sampingnya. Semoga artikel ini bermanfaat dan anda tidak lagi pusing tujuh keliling.

    VITAMIN UNTUK REMAJA ????????

    Remaja merupakan masa peralihan dari anak-anak menjadi dewasa. Biasanya saat remaja aktifitas akan semakin meningkat baik secara fisik ataupun mental. Kebutuhan vitamin untuk usia remaja pun berbeda dengan kebutuhan vitamin untuk anak-anak ataupun orang dewasa. Karena pada masa remaja pertumbuhan tubuh sedang terjadi & apabila tidak ditunjang dengan asupan vitamin & mineral yang sesuai dengan kebutuhan mereka maka dapat menganggu proses pertumbuhannya.

    Apa Sih Vitamin & Mineral ?
    vitamin & mineralsVitamin & mineral berfungsi untuk membuat tubuh bekerja dengan baik. Sebenarnya vitamin & mineral sudah terdapat di dalam bahan makanan sehari-hari. Tetapi terkadang karena gaya hidup, diet, ataupun hal lain yang menyebabkan kita tidak seimbang dalam mengkonsumsi makanan membuat kebutuhan vitamin & mineral yang dibutuhkan tubuh menjadi tidak terpenuhi.

    Vitamin sendiri terbagi menjadi 2 kategori, yaitu vitamin yang larut dalam lemak & vitamin yang larut dalam air. Vitamin yang larut dalam lemak adalah : vitamin A, D, E, K yang dapat disimpan oleh tubuh karena sifatnya yang larut dalam lemak tubuh. Sedangkan vitamin yang larut dalam air yaitu : vitamin B kompleks & C tidak bisa diserap oleh tubuh karena harus dilarutkan dulu dalam air. Vitamin B kompleks & C yang tidak terserap oleh tubuh itu selanjutkan akan dikeluarkan oleh sistem pembuangan tubuh. Akibatnya kita membutuhkan asupan vitamin tersebut setiap hari. Sumber dari vitamin yang alami bisa didapat dari sayur, buah & produk hewani.

    Sementara mineral merupakan zat yang terdapat didalam tanah & air, biasanya diserap oleh tumbuhan atau termakan oleh hewan. Ada beberapa jenis mineral yang dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah besar seperti kalsium dan ada juga yang hanya dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah sedikit atau yang biasa disebut dengan trace mineral seperti : zat besi, zinc, iodium, selenium dll.

    Kenapa Remaja Butuh Vitamin & Mineral ?
    Akibat kekurangan vitamin & mineral di dalam tubuh dapat menyebabkan masalah-masalah kesehatan. Untuk remaja sendiri gangguan yang sering terjadi adalah gangguan pertumbuhan, masalah kulit, masalah emosional/mood, kesulitan dalam berkonsentrasi yang mengakibatkan turunnya nilai akademik, kelelahan, tulang rapuh saat tua nanti, dll.


    Vitamin & Mineral yang Dibutuhkan Remaja Serta Sumber Alaminya
    Jenis Vitamin

    1. Nama Vitamin A
    Fungsi Mencegah masalah kesehatan mata, meningkatkan sistem imun, juga berperan penting dalam pertumbuhan & perkembangan sel serta menjaga kesehatan kulit.
    Sumber Banyak terdapat di sayuran & buah yang berwarna oranye seperti wortel, ubi, labu, apricot, peach, jeruk, pepaya & mangga. Terdapat juga didalam susu, telur & hati. Untuk makanan biasanya terdapat dalam makanan yang sudah difortifikasi (ditambahkan nilai gizinya)

    2. Nama Vitamin C
    Fungsi Dibutuhkan untuk pembentukan kolagen, yaitu jaringan tissue yang menahan sel. Juga penting untuk pertumbuhan tulang, gigi & gusi serta pembuluh darah. Vitamin C juga membantu penyerapan zat besi & kalsium, membantu dalam proses penyembuhan luka & meningkatkan fungsi otak.
    Sumber Vitamin C dalam jumlah banyak dapat ditemukan di buah berry, kiwi, tomat, paprika hijau, brokoli, bayam, serta dalam jus buah jambu biji, anggur & jeruk.

    3. Nama Vitamin D
    Fungsi Diperlukan untuk memperkuat tulang karena vitamin D membantu penyerapan kalsium oleh tubuh.
    Sumber Vitamin D merupakan vitamin yang unik karena dapat diproduksi sendiri oleh tubuh saat terkena sinar matahari. Sumber lain yang terdapat vitamin D adalah kuning telur, minyak ikan & susu yang sudah difortifikasi.

    4. Nama Vitamin E
    Fungsi Vitamin E merupakan anti oksidan yang dapat melindungi sel dari kerusakan. Vitamin E juga penting untuk kesehatan sel darah merah.
    Sumber Vitamin E dapat ditemukan dalam berbagai makanan, seperti minyak nabati, kacang-kacangan, sayuran berdaun hijau, alpukat & gandum.

    5. Nama Vitamin B1 (biasa disebut juga dengan thiamin)
    Fungsi Vitamin B1 dibutuhkan tubuh untuk merubah karbohidrat menjadi energy, diperlukan juga oleh jantung, otot & sistem syaraf supaya dapat berfungsi dengan baik.
    Sumber Sumber vitamin B1 terdiri dari daging, ikan, kacang-kacangan, makanan yang terbuat dari kedelai & gandum. Vitamin B1 juga dapat ditemukan dalam makanan yang sudah di fortifikasi seperti roti, pasta & cereal.

    6. Nama Vitamin B2 (biasa disebut juga dengan riboflavin)
    Fungsi Sama seperti vitamin B1, maka vitamin B2 juga berfungsi untuk merubah karbohidrat menjadi energi. Selain itu vitamin B2 juga bermanfaat dalam proses pembentukan sel darah merah & kesehatan mata.
    Sumber Sumber terbaik untuk mendapatkan vitamin B2 adalah daging, telur, kacang polong & lentils, kacang-kacangan, produk olahan susu, sayuran berdaun hijau, brokoli, asparagus. Sumber lainnya adalah makanan yang sudah difortifikasi.

    7. Nama Vitamin B3 (niacin)
    Fungsi Membantu mengubah makanan menjadi energiy, menjaga kesehatan kulit & fungsi syaraf.
    Sumber Terdapat dalam daging merah, unggas, ikan, kacang serta makanan yang sudah difortifikasi.

    8. Nama Vitamin B6
    Fungsi Berperan untuk menjalankan fungsi normal otak & syaraf. Bermanfaat juga untuk memecah protein & pembuatan sel darah merah.
    Sumber Banyak terdapat pada kentang, pisang, buncis, kacang-kacangan & biji-bijian, daging merah, ikan, telur, bayam & makanan yang sudah difortifikasi.

    9. Nama vitamin B9 (biasa disebut dengan asam folat)
    Fungsi Membantu proses pembentukan sel darah merah & DNA.
    Sumber Sayuran kacang-kacangan, sayuran berdaun hijau, asparagus, berbagai macam jenis jeruk & unggas. Sumber lain adalah makanan yang sudah difortifikasi seperti roti, mie & cereal.

    10. Nama Vitamin B12
    Fungsi Berperan dalam proses pembentukan sel darah merah & menjaga fungsi syaraf.
    Sumber Terdapat pada ikan, daging merah, unggas, susu, keju & telur. Terdapat juga dalam makanan yang sudah difortifikasi


    Jenis Mineral

    1. Nama Kalsium
    Fungsi Sangat penting dalam pembentukan tulang & gigi yang kuat. Masa pertumbuhan pada anak-anak & remaja merupakan masa pembentukan tulang, sehingga sangat penting pada masa ini anak-anak & remaja mendapatkan kalsium yang cukup sehingga dapat mencegah terjadinya pengeroposan tulang nantinya. Tulang yang keropos dapat menyebabkan terjadinya osteoporosis yang berakibat tulang menjadi mudah patah.
    Sumber Susu & produk olahan susu lainnya seperti yogurt, keju dll. Dapat juga ditemukan di brokoli, sayuran berdaun hijau, serta makanan yang terbuat dari kedelai. Dapat juga ditemukan pada makanan yang sudah difortifikasi.

    2. Nama Zat besi
    Fungsi Zat besi membantu sel darah merah mengangkut oksigen ke seluruh tubuh. Salah satu gejala akibat anemia karena kekurangan zat besi adalah lemah & lelah, pusing serta nafas yang pendek.
    Sumber sumber terbanyak terdapat di daging merah, ikan & kerang, unggas, kacang kedelai, buncis, makanan dari kedelai, sayuran berdaun hijau & kismis. Makanan yang biasa difortifikasi dengan zat besi antara lain tepung terigu, cereal & produk gandum.

    3. Nama Magnesium
    Fungsi Membantu sistem otot & syaraf, menormalkan denyut jantung & menjaga kekuatan tulang. Magnesium juga membantu tubuh membentuk energi & protein.
    Sumber Banyak terdapat pada gandum, kacang-kacangan, biji-bijian, sayuran berdaun hijau, kentang, buncis, alpukat, pisang, kiwi, brokoli, udang & coklat.

    4. Nama Fosfor
    Fungsi Membantu pembentukan tulang & gigi, serta membantu tubuh membentuk energi. Sebagai bagian dari membran sel, maka setiap sel tubuh memerlukan fosfor untuk berfungsi secara normal.
    Sumber Biasanya banyak terdapat di semua jenis makanan, tetapi paling banyak terdapat dalam produk susu, daging & ikan.

    5. Nama Kalium
    Fungsi Membantu fungsi otot & syaraf, serta membantu tubuh menjaga keseimbangan air di dalam darah & jaringan tubuh.
    Sumber Kalium terdapat di brokoli, kentang dengan kulitnya, sayuran berdaun hijau, jeruk, pisang, buah-buahan kering, kacang polong & lima.

    6. Nama Zinc
    Fungsi Zinc berperan penting dalam pertumbuhan, pembentukan organ seksual, daya tahan tubuh & proses penyembuhan luka.
    Sumber Banyak terdapat di daging merah, unggas, tiram & makanan laut lainnya, kacang-kacangan, makanan dari kedelai, susu & produk olahannya, gandum & makanan yang sudah difortifikasi seperti sereal.

    Jumlah Vitamin & Mineral Yang Boleh Terdapat Dalam Suplemen Kesehatan
    Walaupun sebenarnya kebutuhan vitamin & mineral dapat terpenuhi dari makanan sehari-hari, tetapi kadang kala karena gaya hidup, diet yang tidak tepat, kurangnya variasi dalam makanan membuat tubuh tidak mendapat asupan vitamin & mineral yang dibutuhkan. Untuk kondisi tersebut, tambahan suplemen multivitamin terkadang dibutuhkan sehingga tubuh mendapat cukup vitamin & mineral.

    Suplemen sendiri menurut definisi dari BPOM adalah produk yang dimaksudkan untuk melengkapi kebutuhan zat gizi makanan, mengandung satu atau lebih bahan berupa vitamin, mineral, asam amino atau bahan lain (berasal dari tumbuhan atau bukan tumbuhan) yang mempunyai nilai gizi dan atau efek fisiologis dalam jumlah terkonsentrasi.

    Berikut adalah daftar beberapa vitamin & mineral serta batasan yang diperbolehkan terkandung didalam suplemen berdasarkan keputusan BPOM RI nomor HK.00.05.23.3644
    No. Nama Batas Maks./hari Ket.
    1. Vitamin A 5000 UI (1500 mcg)
    2. Beta Karoten 15 mg (20.000 UI)
    3. Vitamin B1 100 mg
    4. Vitamin B2 50 mg
    5. Vitamin B 3
    • Niasin 100 mg
    • Niasinamida 250 mg
    6. Vitamin B 6 100 mg
    7. Asam Folat 800 mcg
    8. Vitamin B 12 200 mcg
    9. Vitamin D 400 UI
    10. Vitamin E 400 UI
    11. Vitamin C 1000 mg
    12. Kalsium 1200 mg
    13. Besi 30 mg Sebagai elemen
    14. Magnesium 600 mg
    15. Fosfor 1200 mg
    16. Kalium 50 mg
    17. Zink 30 mg
    Jadi apabila ternyata anak remaja anda memang tergolong si pemilih makanan, suplemen multivitamin yang ada dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan vitamin & mineral supaya pertumbuhannya tidak terganggu. Yang penting pilih suplemen multivitamin yang sesuai untuk anak remaja anda dengan kandungan yang cukup & tidak melewati batasan.