RESUSITASI JANTUNG PARU

Henti jantung dan henti nafas bukanlah kejadian yang sering terjadi walaupun di Rumah Sakit. Pada banyak kasus sebenarnya kematian mendadak sebagai akibat sroke infark, kelebihan dosis obat dan trauma hebat, dapat dicegah bila tindakan resusitasi dilakukan secara tepat. Setiap tenaga kesehatan harus menguasai teknik resusitasi jantung paru. Pada tahun 1974, The American Association menerbitkan penuntun pertama teknik bantuan hidup ini kemudian direvisi pada tahun 1980, tahun 1986 di negara lain mengikutinya.

Pengajaran resusitasi jantung paru (RJP) dibagi dalam 3 fase, yaitu :

1. Bantuan Hidup Dasar (BDH).

2. Bantuan Hidup Lanjut (BHL).

3. Bantuan Hidup Jangka Lama.

Dan dalam 9 langkah dengan menggunakan huruf abjad dari A sampai I.
Fase I : untuk oksigenasi darurat, terdiri dari :

(A) Airway Control : penguasaan jalan nafas.

(B) Breathing Support : ventilasi bantuan dan oksigen paru darurat.

(C) Circulation Support : pengenalan tidak adanya denyut nadi dan pengadaan sirkulasi buatan dengan kompresi jantung, penghentian perdarahan dan posisi untuk syok.

Fase II : untuk memulai sirkulasi spontan terdiri dari :

(D) Drugs and Fluid Intravenous Infusion : pemberian obat dan cairan tanpa menunggu hasil EKG.

(E) Electrocardioscopy (Cardiography).

(F) Fibrillation Treatment : biasanya dengan syok listrik (defibrilasi).

Fase III : untuk pengelolaan intensif pasca resusitasi, terdiri dari :

(G) Gauging : menetukan dan memberi terapi penyebab kematian dan menilai sejauh mana pasien dapat diselamatkan.

(H) Human Mentation : SSP diharapkan pulih dengan tindakan resusitasi otak yang baru dan

(I) Intensive Care : resusitasi jangka panjang.

A. FASE I (BANTUAN HIDUP DASAR)

Bila terjadi nafas primer, jantung terus dapat memompa darah selama beberapa menit dan sisa O2 yang berada dalam paru darah akan terus beredar ke otak dan organ vital lain. Penanganan dini pada korban dengan henti nafas atau sumbatan jalan nafas dapat mencegah henti jantung. Bila terjadi henti jantung primer, O2 tidak beredar dan O2 yang tersisa dalam organ vital akan habis dalam beberapa detik. Henti jantung dapat disertai dengan fenomena listrik berikut : fibrilasi fentrikular, takhikardia fentrikular, asistol ventrikular atau disosiasi elektromekanis.

Penilaian tahapan BHD sangat penting. Tindakan resusitasi meliputi posisi pembukaan jalan nafas buatan dan kompresi dada luar dilakukan kalau memang betul dibutuhkan. Ini ditentukan penilaian yang tepat. Setiap langkah ABC RJP dimulai dengan penentuan tidak ada respon, tidak ada nafas dan tidak ada nadi.
Pada korban yang tiba- tiba kolaps, kesadaran harus segera ditentukan dengan tindakan goncangan atau teriak yang terdiri dari menggoncangkan korban dengan lembut dan memanggil keras.

Bila tidak dijumpai tanggapan hendaknya korban diletakkan dalam posisi terlentang dan ABC BHD hendaknya dilakukan. Sementara itu mintalah pertolongan dan bila mungkin aktifitaskan sistem pelayanan medis darurat.

a. Airway (Jalan Nafas)

Sumbatan jalan nafas oleh lidah yang menutupi dinding posterior faring adalah merupakan persoalan yang sering timbul pada pasien yang tidak sadar dengan posisi terlentang. Resusitasi tidak akan berhasil bila sumbatan tidak diatasi. Tiga cara telah dianjurkan untuk menjaga agar jalan nafas tetap terbuka yaitu dengan metode ekstensi kepala angkat leher, metode ekstensi kepala angkat dagu dan metode angkat dagu dorong mandibula, dimana metode angkat dagu dorong mandibula lebih efektif dalam membuka jalan nafas atas daripada angkat leher.

Pendorongan mandibula saja tanpa ekstensi kepala juga merupakan metode paling aman untuk memelihara jalan nafas atas tetap terbuka, pada pasien dengan dugaan patah tulang leher. Bila korban yang tidak sadar bernafas spontan dan adekuat dengan tidak ada sianosis, korban sebaiknya diletakkan dalam posisi mantap untuk mencegah aspirasi. Bila tidak diketahui atau dicurigai ada trauma kepala dan leher, korban hanya digerakkan atau dipindahkan bila memang mutlak diperlukan karena gerak yang tidak betul dapat mengakibatkan paralisis pada korban dengan cedera leher. Disini teknik dorong mandibula tanpa ekstensi kepala merupakan cara yang paling aman untuk membuka jalan nafas, bila dengan ini belum berhasil dapat dilakukan sedikit ekstensi kepala.

b. Breathing (Pernafasan)

Setelah jalan nafas terbuka, penolong hendaknya segera menilai apakah pasien dapat bernafas spontan atau tidak. Ini dapat dilakukan dengan mendengarkan gerak nafas pada dada korban. Bila pernafasan spontan tidak timbul kembali diperlukan ventilasi buatan.

Untuk melakukan ventilasi mulut ke mulut penolong hendaknya mempertahankan kepala dan leher korban dalam salah satu sikap yang telah disebutkan diatas dan memencet hidung korban dengan satu tangan atau dua kali ventilasi dalam. Kemudian segera raba denyut nadi karotis atau femoralis. Bila ia tetap henti nafas tetapi masih mempunyai denyut nadi diberikan ventilasi yang dalam sebesar 800 ml sampai 1200 ml setiap 5 detik.

Bila denyut nadi karotis tidak teraba, dua kali ventilasi dalam harus diberikan sesudah tiap 15 kompresi dada pada resusitasi yang dilakukan oleh seorang penolong dan satu ventilasi dalam sesudah tiap 5 kompresi dada pada yang dilakukan oleh 2 penolong. Tanda ventilasi buatan yang adekuat adalah dada korban yang terlihat naik turun dengan amplitudo yang cukup ada udara keluar melalui hidung dan mulut korban selama respirasi sebagai tambahan selama pemberian ventilasi pada korban, penolong dapat merasakan tahanan dan pengembangan paru korban ketika diisi.

Pada beberapa pasien ventilasi mulut ke hidung mungkin lebih efektif daripada fentilasi mulut ke mulut. Ventilasi mulut ke stoma hendaknya dilakukan pada pasien dengan trakeostomi. Bila ventilasi mulut ke mulut atau mulut ke hidung tidak berhasil baik walaupun jalan nafas telah dicoba dibuka, faring korban harus diperiksa untuk melihat apakah ada sekresi atau benda asing.

Pada tindakan jari menyapu, korban hendaknya digulingkan pada salah satu sisinya. Sesudah dengan paksa membuka mulut korban dengan satu tangan memegang lidah dan rahangnya, penolong memasukkan jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain kedalam satu sisi mulut korban dalam satu gerakan menyapu. Bila tindakan ini gagal untuk mengeluarkan benda asing, hendaknya dikerjakan hentakan abdomen atau hentakan dada, sehingga tekanan udara dalam abdomen meningkat dan akan mendorong benda untuk keluar.

Hentakan dada dilakukan pada korban yang terlentang, teknik ini sama dengan kompresi dada luar. Urutan yang dianjurkan adalah:

1. Berikan 6 sampai 10 kali hentakan abdomen.

2. Buka mulut dan lakukan sapuan jari.

3. Reposisi pasien, buka jalan nafas dan coba beri ventilasi buatan dapat dilakukan dengan sukses.

Bila sesudah dilakukan gerak tripel (ekstensi kepala, buka mulut dan dorong mandibula), pembersihan mulut dan faring ternyata masih ada sumbatan jalan nafas, dapat dicoba pemasangan pipa jalan nafas. Bila dengan ini belum berhasil perlu dilakukan intubasi trakheal. Bila tidak mungkin atau tidak dapat dilakukan intubasi trakheal, sebagai alternatifnya adalah krikotomi atau fungsi membrane krikotiroid dengan jarum berlumen besar (misal dengan kanula intravena 14 G). Bila masih ada sumbatan di bronkhus maka perlu tindakan pengeluaran benda asing dari bronkhus atau terapi bronkhospasme dengan aminophilin atau adrenalin.

c. Circulation (Sirkulasi)

Bantuan ketiga dalam BHD adalah menilai dan membantu sirkulasi. Tanda- tanda henti jantung adalah:

1. Kesadaran hilang dalam waktu 15 detik setelah henti jantung.

2. Tak teraba denyut nadi arteri besar (femoralis dan karotis pada orang dewasa atau brakhialis pada bayi).

3. Henti nafas atau megap- megap.

4. Terlihat seperti mati.

5. Warna kulit pucat sampai kelabu.

6. Pupil dilatasi (45 detik setelah henti jantung)

7. Tidak ada nadi yang teraba pada arteri besar, pemeriksaan arteri karotis sesering mungkin merupakan tanda utama henti jantung. Diagnosis henti jantung dapat ditegakkan bila pasien tidak sadar dan tidak teraba denyut arteri besar. Pemberian ventilasi buatan dan kompresi dada luar diperlukan pada keadaan sangat gawat.

Korban hendaknya terlentang pada permukaan yang keras agar kompresi dada luar yang dilakukan efektif. Penolong berlutut di samping korban dan meletakkan sebelah tangannya diatas tengah pertengahan bawah sternum korban sepanjang sumbu panjangnya dengan jarak 2 jari dari persambungan episternum. Tangan penolong yang lain diletakkan diatas tangan pertama, jari- jari terkunci dengan lurus dan kedua bahu tepat diatas sternum korban, penolong memberikan tekanan ventrikel ke bawah yang cukup untuk menekan sternum 4 sampai 5 cm.

Setelah kompresi harus ada relaksasi, tetapi kedua tangan tidak boleh diangkat dari dada korban, dianjurkan lama kompresi sama dengan lama relaksasi. Bila ada satu penolong, 15 kompresi dada luar (laju 80 sampai 100 kali/ menit) harus diikuti dengan pemberian 2 kali ventilasi dalam (2 sampai 3 detik). Dalam satu menit harus ada 4 siklus kompresi dan ventilasi (yaitu minimal 60 kompresi dada dan 8 ventilasi). Jadi 15 kali kompresi dan 2 ventilasi harus selesai maksimal dalam 15 detik. Bila ada 2 penolong, kompresi dada diberikan oleh satu penolong dengan laju 80 sampai 100 kali/ menit dan pemberian satu kali ventilasi dalam 1 sampai 1,5 detik oleh penolong kedua sesudah tiap kompresi kelima. Dalam satu menit minimal harus ada 60 kompresi dada dan 12 ventilasi. Jadi lima kompresi dan satu ventilasi maksimal dalam 5 detik.

Kompresi dada harus dilakukan secara halus dan berirama. Bila dilakkan dengan benar, kompresi dada luar dapat menghasilkan tekanan sistolik lebih dari 100 mmHg, dan tekanan rata- rata 40 mmHg pada arteri karotis. Kompresi dada tidak boleh terputus lebih dari 7 detik setiap kalinya, kecuali pada intubasi trakheal, transportasi naik turun tangga dapat sampai 15 detik. Sesudah 4 daur kompresi dan ventilasi dengan rasio 15 : 2, lakukan reevaluasi pada pasien. Periksa apakah denyut karotis sudah timbul (5 detik). Bila tidak ada denyut lanjutkan dengan langkah berikut :
Periksa pernafasan 3 sampai 5 detik bila ada, pantau pernafasan dan nadi dengan ketat. Bila tidak ada lakukan ventilasi buatan 12 kali per menit dan pantau nadi dengan ketat. Bila RJP dilanjutkan beberapa menit dihentikan, periksa apakah sudah timbul nadi dan ventilasi spontan begitu seterusnya.

d. Posisi Recovery

B. FASE II (BANTUAN HIDUP LANJUT)

Bantuan hidup lanjut berhubungan dengan teknik yang ditujukan untuk memperbaiki ventilasi dan oksigenasi korban dan pada diagnosis serta terapi gangguan irama utama selama henti jantung. Bantuan hidup dasar memerlukan peralatan khusus dan penggunaan obat. Harus segera dimulai bila diagnosis henti jantung atau henti nafas dibuat dan harus diteruskan sampai bantuan hidup lanjut diberikan. Setelah dilakukan ABC RJP dan belum timbul denyut jantung spontan, maka resusitasi diteruskan dengan langkah DEF.

a. Drug and Fluid (Obat dan Cairan)

Tanpa menunggu hasil EKG dapat diberikan :

1. Adrenalin : 0,5 – 1,0 mg dosis untuk orang dewasa, 10 mcg/ kg pada anak- anak. Cara pemberian : iv, intratrakeal lewat pipa trakeal (1 ml adrenalin diencerkan dengan 9 ml akuades steril, bukan NaCl, berarti dalam 1 ml mengandung 100 mcg adrenalin). Jika keduanya tidak mungkin : lakukan intrakardial (hanya oleh tenaga yang sudah terlatih). Di ulang tiap 5 menit dengan dosis sama sampai timbul denyut spontan atau mati jantung.

2. Natrium Bikarbonat : dosis mula 1 mEq/ kg (bila henti jantung lebih dari 2 menit) kemudian dapat diulang tiap 10 menit dengan dosis 0,5 mEq/ kg sampai timbul denyut jantung spontan atau mati jantung.

Penggunaan natrium bikarbonat tidak lagi dianjurkan kecuali pada resusitasi yang lama, yaitu pada korban yang diberi ventilasi buatan yang lama dan efisien, sebab kalau tidak asidosis intraseluler justru bertambah dan tidak berkurang. Penjelasan untuk keanehan ini bukanlah hal yang baru. CO2 yang tidak dihasilkan dari pemecahan bikarbonat segera menyeberangi membran sel jika CO2 tidak diangkut oleh respirasi.

b. EKG

Meliputi fibrilasi ventrikuler, asistol ventrikuler dan disosiasi elektro mekanis.

c. Fibrilation Treatment (Terapi Fibrilasi)

Elektroda dipasang disebelah kiri puting susu kiri disebelah kanan sternum atas, defibrilasi luar arus searah:
200 – 300 joule pada dewasa.
100 – 200 joule pada anak.
50 – 100 joule pada bayi.

C. FASE III (BANTUAN HIDUP JANGKA LAMA ATAU PENGELOLAAN PASCA RESUSITASI).

Jenis pengelolaan pasien yang diperlukan pasien yang telah mendapat resusitasi bergantung sepenuhnya kepada resusitasi. Pasien yang mempunyai defisit neurologis dan tekanan darah terpelihara normal tanpa aritmia hanya memerlukan pantauan intensif dan observasi terus menerus terhadap sirkulasi, pernafasan, fungsi otak, ginjal dan hati. Pasien yang mempunyai kegagalan satu atau lebih dari satu sistem memerlukan bantuan ventilasi atau sirkulasi, terapi aritmia, dialisis atau resusitasi otak.

Organ yang paling terpengaruh oleh kerusakan hipoksemik dan iskemik selama henti jantung adalah otak. Satu dari lima orang yang selamat dari henti jantung mempunyai defisit neurologis. Bila pasien tetap tidak sadar, hendaknya dilakukan upaya untuk memelihara perfusi dan oksigenasi otak. Tindakan ini meliputi penggunaan agen vasoaktif untuk memelihara tekanan darah sistemik yang normal, penggunaan steroid untuk mengurangi sembab otak dan penggunaan diuretik untuk menurunkan tekanan intracranial. Oksigen tambahan hendaknya diberikan dan hiperventilasi derajad sedang juga membantu.

D. KEPUTUSAN UNTUK MENGAKHIRI UPAYA RESUSITASI.

Semua tenaga kesehatan dituntut untuk memulai RJP segera setelah diagnosis henti nafas atau henti jantung dibuat, tetapi dokter pribadi korban hendaknya lebih dulu diminta nasehatnya sebelum upaya resusitasi dihentikan. Tidak sadar ada pernafasan spontan dan refleks muntah dan dilatasi pupil yang menetap selama 15 sampai 30 menit atau lebih merupakan petunjuk kematian otak kecuali pasien hipotermik atau dibawah efek barbiturat atau dalam anesthesia umum. Akan tetapi tidak adanya tanggapan jantung terhadap tindakan resusitasi. Tidak ada aktivitas listrik jantung selama paling sedikit 30 menit walaupun dilakukan upaya RJP dan terapi obat yang optimal menandakan mati jantung.

Dalam resusitasi darurat, seseorang dinyatakan mati, jika :

1. Terdapat tanda- tanda mati jantung.

2. Sesudah dimulai resusitasi pasien tetap tidak sadar, tidak timbul ventilasi spontan dan refleks muntah serta pupil tetap dilatasi selama 15 sampai 30 menit atau lebih, kecuali kalau pasien hipotermik atau dibawah pengaruh barbiturat atau anestesia umum.

Dalam keadaan darurat resusitasi dapat diakhiri bila ada salah satu dari berikut ini:

1. Telah timbul kembali sirkulasi dan ventilasi spontan yang efektif.

2. Upaya resusitasi telah diambil alih oleh orang lain yang lebih bertanggung jawab meneruskan resusitasi (bila tidak ada dokter).

3. Seorang dokter mengambil alih tanggung jawab (bila tidak ada dokter sebelumnya).

4. Penolong terlalu capek sehingga tak sanggup meneruskan resusitasi.

5. Pasien dinyatakan mati

Setelah dimulai resusitasi ternyata diketahui bahwa pasien berada dalam stadium terminal suatu penyakit yang tidak dapat disembuhkan atau hampir dapat dipastikan bahwa fungsi serebral tak akan pulih (yaitu sesudah setengah atau satu jam terbukti tidak ada nadi pada normotermia tanpa RJP).

CEDERA / TRAUMA KEPALA

Penyebab trauma kepala ini antara lain jatuh, kecelakaan saat berolahraga, kecelakaan lalu lintas, dan trauma bukan karena kecelakaan.

Pemeriksaan
Lakukan primary survey dengan prinsip "ABC" pastikan jalan napas, tulang servikal, pernapasan dan sirkulasi anak dalam keadaan aman .
Segera periksa status mental anak dengan meggunakan skala "AVPU". Gunakan penekanan pada supraorbital yang cukup keras sebagai rangsang nyeri.

A Alert (sadar)

V Responds to voice (berespon terhadap suara)
P Responds to pain (berespon terhadap nyeri)

Purposefully
Non-purposefully

Withdrawal/flexor response
Extensor response

U Unresponsive (tidak berespon)

Nilai ukuran pupil, sama tidaknya dan reaktivitasnya, dan cari tanda-tanda neurologis fokal lainnya.
Lakukan secondary survey untuk melihat secara spesifik pada:

• Leher dan tulang servikal – deformitas, nyeri, spasme otot
• Kepala – lecet di kulit kepala, laserasi, pembengkakan, nyeri, Battles
• Mata – ukuran pupil, ekualitas dan reaktivitas, funduskopi
• Telinga – darah di belakang gendang telinga, kebocoran LCS
• Hidung – deformitas, pembengkakan, perdarahan, kebocoran LCS
• Mulut – trauma gigi, trauma jaringan lunak
• Patah tulang wajah
• Fungsi motorik – periksa alat gerak untuk melihat adanya refleks dan kelemahan sesisi
• Lakukan pemeriksaan Glasgow Coma Score
• Pertimbangkan kemungkinan adanya trauma non-kecelakaan selama secondary survey terutama pada bayi dengan trauma kepala
  Trauma lain

Dapatkan sebanyak mungkin informasi mengenai kejadian kecelakaan. Secara spesifik tentukan:

• Waktu, mekanisme, dan keadaan trauma
• Hilangnya kesadaran dan durasinya
• Mual dan muntah
• Kondisi klinis sebelum dibawa ke dokter – stabil, memburuk, membaik
  Luka-luka lainnya

Derajat Kesadaran - Glasgow coma scale (GCS)
Respon mata (eye)
4 Membuka spontan
3 Membuka dengan rangsangan suara
2 Membuka dengan rangasangan nyeri
1 Tidak membuka mata

Respon Suara (verbal) / merah modifikasi untuk anak kecil
5 Orientasi baik / Kata-kata yang tepat, senyum
4 Bingung / Menangis tetapi dapat ditenangkan
3 Kata-kata yang tidak tepat / Terus-menerus rewel
2 Kata-kata yang tidak dapat dimengerti / Lelah dan gelisah
1 Tidak ada / Tidak ada

Respon Gerakan (motorik)
6 Menuruti perintah
5 Melokalisasi rangsang
4 Menarik dari rangsang
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi
1 Tidak ada respon

Tatalaksana
Trauma kepala ringan:

• Tidak kehilangan kesadaran
• Satu kali atau tidak ada muntah
• Stabil dan sadar
• Dapat mengalami luka lecet atau laserasi di kulit kepala
• Pemeriksaan lainnya normal

Pasien dapat dipulangkan dari Gawat Darurat untuk kemudian dirawat di rumah. Jika terdapat keraguan apakah telah terjadi hilangnya kesadaran atau tidak, anggap telah terjadi dan tatalaksana sebagai trauma kepala sedang. Pastikan keluarga mendapatkan instruksi yang jelas mengenai tatalaksana anak mereka di rumah terutama untuk segera kembali ke rumah sakit jika pasien:

• menjadi tidak sadar atau sulit dibangunkan
• menjadi bingung
• mengalami kejang
• timbul sakit kepala menetap
• berulang kali muntah
• keluar darah atau cairan dari hidung atau telinga

Trauma kepala sedang:

• Kehilangan kesadaran singkat saat kejadian
• Saat ini sadar atau berespon terhadap suara. Mungkin mengantuk
• Dua atau lebih episode muntah
• Sakit kepala persisten
• Kejang singkat (<2menit)>
• Mungkin mengalami luka lecet, hematoma, atau laserasi di kulit kepala
• Pemeriksaan lainnya normal

Jika berdasarkan anamnesis dari keluarga atau petugas ambulans, Pasien tidak mengalami penurunan secara neurologis maka pasien dapat diobservasi di IGD selama 4 jam dengan observasi tiap 30 menit (kesadaran, nadi, frekuensi napas, tekanan darah, pupil, dan kekuatan motorik). Pasien dapat dipulangkan jika terdapat perbaikan selama 4 jam menjadi dalam keadaan sadar dan tidak terdapat muntah. Sakit kepala persisten, hematoma yang besar, atau luka penetrasi dapat membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Jika pasian masih mengantuk atau muntah atau bila terdapat perburukan selama 4 jam, diskusikan dengan ahli bedah saraf untuk rawat inap dan penyelidikan lebih lanjut.

Trauma kepala berat:

• Kehilangan kesadaran dalam waktu lama
• Status kesadaran menurun – responsif hanya terhadap nyeri atau tidak responsif
• Terdapat kebocoran LCS dari hidung atau telinga
• Tanda-tanda neurologis lokal (pupil yang tidak sana, kelemahan sesisi)
• Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial:
  • Herniasi unkus: dilatasi pupil ipsilateral akibat kompresi nervus okulomotor
  • Herniasi sentral: kompresi batang otak menyebabkan bradikardi dan hipertensi
• Trauma kepala yang berpenetrasi
• Kejang (selain Kejang singkat (<2menit)>

Tatalaksana awal trauma kepala berat:

Mencegah kerusakan otak sekunder dengan mempertahankan jalan napas yang paten, ventilasi dan oksigenasi adekuat, dan menghindari hipotensi.
Imobilisasi tulang servikal harus dipertahankan bahkan apabila foto lateral tulang servikal normal.
Pastikan intervensi bedah sarah dan ICU sejak dini.
Dengan konsultasi bersama ahli bedah saraf pertimbangkan untuk menurunkan tekanan intrakranial:

• Naikkan kepala 20-30° (hanya setelah syok dikoreksi)
• Ventilasi sampai pCO2 35mmHg
• Pertimbangan pemberian mannitol 0.5-1g/kg IV
• Pastikan tekanan darah adekuat

Kontrol kejang.
Lakukan CT scan kepala segera.

Berdasarkan National Institute for Health and Clinical Excellence, CT scan kepala dilakukan jika terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini:

• Kehilangan kesadaran lebih dari 5 menit
• Tidak dapat mengingat kejadian sebelum atau sesudah trauma dan berlangsung lebih dari 5 menit
• Mengantuk yang tidak lazim
• Mual tiga kali atau lebih sejak trauma
• Kemungkinan kerusakan yang timbul perlahan
• Kejang setelah trauma (jika anak tidak menderita epilepsi)
• GCS kurang dari 14 atau kurang dari 15 untuk bayi kurang dari 1 tahun, ketika pertama kali diperiksa di IGD
• Tanda-tanda yang menunjukkan tengkorak menekan otak
• Tanda-tanda fraktur basis cranii (misal, mata panda’)
• Luka lecet, bengkak, atau robekan di kepala >5cm pada bayi di bawah 1 tahun
• Mengalami kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi
• Jatuh dari ketinggian lebih dari 3 meter
• Terluka oleh benda atau sesuatu dengan kecepatan tinggi

Algoritme Evaluasi dan Triase Anak dan Remaja dengan Trauma Kepala (Berdasarkan American Academy of Pediatrics dan American of Family Physician)

Keterangan

(A) Parameter ini ditujukan untuk tatalaksana anak dengan trauma kepala tertutup ringan yang sebelumnya sehat secara neurologis yang memiliki status mental normal, tanpa kelainan neurologis fokal (termasuk funduskopi), dan tidak terdapat tanda fisik fraktur tengkorak (seperti hemotimpanum, Battle's sign).

(B) Observasi di klinik, tempat praktek, IGD, atau di rumah, di bawah perawatan petugas yang kompeten dianjurkan untuk anak dengan trauma kepala tertutup ringan tanpa kehilangan kesadaran.

(C) Observasi di klinik, tempat praktek, IGD, atau di rumah, di bawah perawatan petugas yang kompeten mungkin dilakukan untuk tatalaksana anak dengan trauma kepala tertutup ringan dengan kehilangan kesadaran.

(D) CT scan bersama dengan observasi dapat dilakukan untuk evaluasi dan tatalaksana awal dengan trauma kepala tertutup ringan dengan kehilangan kesadaran singkat.

(E) Jika pencitraan diperlukan oleh dokter dan jika baik CT scan dan foto Roentgen kepala tersedia, CT scan merupakan modalitas pilihan, karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang lebih baik. Apabila tidak terdapat CT scan, foto Roentgen kepala dapat membantu dokter untuk mengetahui adanya resiko kerusakan intrakranial. Namun fraktur tengkorak dapat dideteksi pada foto kepala tanpa adanya jejas intrakranial dan kadang-kadang terdapat kerusakan intrakranial meskipun tidak terdapat fraktur tengkorak pada foto kepala. Apakah adanya kerusakan intrakranial berdasarkan hasil pada foto kepala cukup untuk merubah strategi penanganan bergantung keinginan dokter dan keluarga.

(F) Beberapa penelitian menunjukkan bahwa Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT dalam mendiagnosis lesi intrakranial tertentu. Namun, saat ini tidak terdapat perbedaan antara CT dan MRI dalam mendiagnosis trauma dan perdarahan intrakranial akut yang secara klinis signifikan yang membutuhkan intervensi bedah saraf. CT lebih cepat dan lebih mudah dibanding MRI dan biaya CT lebih murah daripada MRI.

(G) Pasien yang secara neurologis normal dengan CT scan yang normal memiliki resiko yang sangat rendah untuk terjadinya perburukan. Pasien dapat dipulangkan untuk observasi oleh orang yang dapat dipercata jika CT scan setelah trauma normal. Keputusan untuk melakukan observasi di rumah diambil dengan mempertimbangkan kemungkinan anak harus kembali ke rumah sakit dan besarnya tingkat kepercayaan pada orang tua atau orang yang akan melakukan observasi. Observasi dapat pula dilakukan di klinik, tempat praktek, IGD, atau rumah sakit tergantung keinginan dokter dan orang tua.

(H) Jika CT scan menunjukkan adanya kelainan, tergantung kelainan tersebut apakah akan dirujuk atau tidak dan jika perlu konsultasi dengan subspesialis yang sesuai.

(I) Jika status neurologis anak memburuk selama observasi, dilakukan pemeriksaan neurologis menyeluruh, bersamaan dengan CT scan segera setelah kondisi pasien stabil. Jika pada pengulangan CT scan menunjukkan kelainan patologis intrakranial baru, diperlukan konsultasi dengan subspesialis.

Referensi :

• American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. The Management of minor closed head injury in children. August, 2007. Diakses dari www.aap.org
• American Academy of Family Physicians Commission on Clinical Polices and Research. The Management of minor closed head injury in children. August, 2007. Diakses dari www.aafp.org
• Royal Childrens Hospital. Clinical practice guidelines: Head injury. Diakses dari www.rch.au.org
  Royal Childrens Hospital. Kids health info for parents: Head injury. Updated June 26, 2006. Diakses dari www.rch.au.org.

STROKE

A. Pengertian

Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).

B. Klasifikasi stroke

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi :

1. stroke hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

2. stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :

1. TIA’S (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

1. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..

1. stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

1. Stroke Komplit

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

C. Etiologi

Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;

1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.

2. Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.

3. Kelainan jantung / penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.

4. Diabetes mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.

5. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.

6. Polocitemia

Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun.

7. Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak.

8. Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.

9. Perokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.

10. kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

D. Patofisiologi

1. Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2. Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

E. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena.

1. Pengaruh terhadap status mental

· Tidak sadar : 30% - 40%

· Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

1. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

· Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

· Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

· Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

1. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

· hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)

· inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena

1. Daerah arteri serebri posterior

· Nyeri spontan pada kepala

· Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

1. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

· Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

· Hemiplegia alternans atau tetraplegia

· Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer kanan

· Hemiparese sebelah kiri tubuh

· Penilaian buruk

· Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

1. stroke hemisfer kiri

· mengalami hemiparese kanan

· perilaku lambat dan sangat berhati-hati

·

· kelainan bidang pandang sebelah kanan

· disfagia global

· afasia

· mudah frustasi

F. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak
4. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu

G. Penatalaksanaan medis

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:

· Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik

· Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI
1.	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk)	Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten. Kriteria hasil : a. Bunyi nafas vesikuler b. RR normal c. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d. Tidak ada sputum	1. Auskultasi bunyi nafas 2. Ukur tanda-tanda vital 3. Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain) 4. Lakukan penghisapan lender dan pasang OPA jika kesadaran menurun 5. Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6. Kolaborasi: · Pemberian ogsigen · Laboratorium: Analisa gas darah, darah lengkap dll · Pemberian obat sesuai kebutuhan
2.	Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral	Perfusi serebral membaik Kriteria hasil : a. Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) b. fungsi kognitif, memori dan motorik membaik c. TIK normal d. Tanda-tanda vital stabil e. Tidak ada tanda perburukan neurologis f.	1. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa respon pupil dll 2. Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) 3. Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam 4. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat 5. Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb 6. Pertahankan ligkungan yang nyaman 7. Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular 8. Kolaborasi: · Beri ogsigen sesuai indikasi · Laboratorium: AGD, gula darah dll · Penberian terapi sesuai advis · CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring
3.	Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese	Pasien mendemonstrasikan mobilisasi aktif Kriteria hasil : a. tidak ada kontraktur atau foot drop b. kontraksi otot membaik c. mobilisasi bertahap	1. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien 2. Pantau kekuatan otot 3. Rubah posisi tiap 2 jan 4. Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah 5. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil 6. Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien 7. Kolaborasi: fisioterapi
4.	Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara	Komunikasi dapat berjalan dengan baik Kriteria hasil : a. Klien dapat mengekspresikan perasaan b. Memahami maksud dan pembicaraan orang lain c. Pembicaraan pasien dapat dipahami	1. Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari memberi isyarat non verbal 2. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang 3. dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara 4. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara 5. Latih otot bicara secara optimal 6. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien 7. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
5.	(Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat	Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi b. Berat badan dalam batas normal c. Conjungtiva ananemis d. Tonus otot baik e. Lab: albumin, Hb, BUN dalam batas normal	1. Kaji factor penyebab yang mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum 2. Hitung kebutuhan nutrisi perhari 3. Observasi tanda-tanda vital 4. Catat intake makanan 5. Timbang berat badan secara berkala 6. Beri latihan menelan 7. Beri makan via NGT 8. Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb, Albumin, BUN), pemasangan NGT, konsul ahli gizi
6.	Perubahan persepsi-sensori b.d. perubahan transmisi saraf sensori, integrasi, perubahan psikologi	Persepsi dan kesadaran akan lingkungan dapat dipertahankan	1. Cari tahu proses patogenesis yang mendasari 2. Evaluasi adanya gangguan persepsi: penglihatan, taktil 3. Ciptakn suasana lingkungan yang nyaman 4. Evaluasi kemampuan membedakan panas-dingin, posisi dan proprioseptik 5. Catat adanya proses hilang perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga untuk membantu mengingatkan 6. Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7. Bicara dengan tenang dan perlahan 8. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan orientasi kembali
7.	Kurang kemampuan merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi, nyeri, kerusakan persepsi	Kemampuan merawat diri meningkat Kriteria hasil : a. mendemonstrasikan perubahan pola hidup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari b. Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan c. Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuan	1. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri 2. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja 3. Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri 4. Libatkan keluarga dalam membantu klien 5. Motivasi klien untuk melakukan ADL sesuai kemampuan 6. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7. Kolaborasi: pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli okupasi atau fisioterapi
8.	Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran	Klien terhindar dari cedera selama perawatan Kriteria hasil : a. Klien tidak terjatuh b. Tidak ada trauma dan komplikasi lain	1. Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien 2. Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak 3. Hindari restrain kecuali terpaksa 4. Pertahankan bedrest selama fase akut 5. Beri pengaman di samping tempat tidur 6. Libatkan keluarga dalam perawatan 7. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam, dilantin dll)
9.	Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. kurang informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber	Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit dan perawatan meningkat. Kriteria hasil : a. Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar b. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, pengobatan, dan perubahan pola hidup yang diperlukan	1. Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri 2. Diskusikan proses patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga 3. Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan progranm perawatan di rumah 4. Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan pola hidup 5. Buat daftar perencanaan pulang